ЖЪЛТОВИ ПРОТЕЗИ, НЕОПЛАЗМИ, ПРЕПАРАТА НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ

Определение

Това е тръбен елемент, който поддържа запушения жлъчен канал, позволявайки преминаването на жлъчката към дванадесетопръстника.

протези

II. Определение

А. Злокачествена патология

Ендоскопски поставените билиарни протези са една от алтернативите при палиативното управление на новообразувания, които пречат на жлъчния канал. Други алтернативи са хирургични операции и протези, поставени перкутанно.

1. Дистална обструкция на жлъчните пътища

Това включва новообразувания на главата на панкреаса, дисталния жлъчен канал и папилата. Това е най-изследваната група и в която се получават най-добри резултати. От въвеждането му преди две десетилетия ендоскопският подход придоби признание (1).

Предимствата пред перкутанния път са демонстрирани по отношение на по-ниски нива на усложнения, които при последната техника са свързани с пункция на черния дроб, която също е болезнена, и по-голямо приемане от пациентите (2).

Хирургията е сравнена с ендоскопски дренаж, показвайки подобна преживяемост и в двете групи (3-4). Доказателства от ниво I. Първоначалната заболеваемост, смъртност и престой в болница са по-големи за оперираните пациенти. В дългосрочен план протезите се запушват, причинявайки повторение на жълтеница и изискващи подмяна и нови хоспитализации.

Пациентите, лекувани с ендопротези, по-често имат запушване на изхода на стомаха поради туморна инвазия (17% срещу 7%), тъй като хирургичните пациенти често се подлагат на двоен байпас по време на палиативна хирургия.

По този начин пациентите с неоперабилни или неоперабилни лезии, в добро състояние, с по-голяма надежда за оцеляване, биха се възползвали повече от палиативна хирургия, докато тези с висок хирургичен риск и по-ниска надежда за оцеляване биха се възползвали повече от стент (4- 5).

Все още не е доказано, че рутинният предоперативен ендоскопски дренаж на запушения жлъчен канал има значителна полза за пациента, въпреки подобряването на чернодробната функция. Поради това не е показан при пациенти, които са кандидати за ранна операция (6). Доказателства от ниво I.

Ендоскопски поставени жлъчни стентове:

Доказано е също, че подобряват качеството на живот на пациента. Подобрява не само жълтеница и сърбеж, но и други стомашно-чревни симптоми като анорексия, която засяга тяхното емоционално и функционално благосъстояние (7-8).

Ендопротезите, използвани за ендоскопски дренаж на жлъчния канал, са два вида: пластмасови, които са били най-подробно изследвани, и метални. Пластмасовите протези са евтини, но те се запушват с бактериален материал и жлъчна утайка, което налага да бъдат заменени. Продължителността на протезата без обструкция е свързана с нейния диаметър.

Ограничението в диаметъра на пластмасовите протези е каналът на ендоскопа и нарастващата трудност при поставянето му с по-големи диаметри. Установено е, че 10 френски протеза с диаметър предлагат по-голяма трайност от 7 или 8 френски протези. Не беше възможно да се установи дали 11,5 френски протези се представят по-добре от 10 френски протези (9-10).

Проведени са множество проучвания с промени в дизайна на пластмасови протези, с различни материали, импрегниране с различни вещества, без да могат да се демонстрират значителни предимства (11-13). Доказателства от ниво III.3.

Средната продължителност на запушването на 10 и 11,5 френски пластмасови протези е три до четири месеца (4-5, 10-11, 14). Подмяната на протезите може да се извършва по график на всеки три месеца или при необходимост.

Запушването на ендопротеза:

Проявява се с повторната поява на жълтеница или холангит, което изисква спешна подмяна, въпреки че ранното приложение на антибиотици позволява като цяло процедурата да се извършва избирателно.

Пациентите и техните семейства трябва да бъдат предупредени за тази възможност, за да отидат незабавно в болницата. Планираната подмяна избягва тази възможност. Протезата се сменя преди нейното запушване, увеличавайки времето без болести, но увеличавайки разходите.

Подмяната според нуждата е най-евтината, тъй като се извършва само когато протезата е запушена, но пациентът трябва да премине през дискомфорта от повторно заболяване (14). Доказателства от ниво I.

Металните протези издържат по-дълго от пластмасовите, със средна продължителност от осем месеца до запушване (15-16). Тъй като те достигат по-голям диаметър, около 10 mm, запушването на жлъчните утайки е много по-рядко, но туморът има тенденция да расте през металната мрежа и да ги запушва.

Другият проблем е високата им цена и че те не могат да бъдат премахнати. Металните протези имат различен дизайн, саморазширяващи се или разширяеми с помощта на балон и променлива ширина на металната рамка.

Най-изследвани са Wallstent® (саморазширяващ се, изработен от тъкана тел от неръждаема стомана, с диаметър 7 френски при вмъкване и един от 10 мм при разширяване).

Тази технология продължава да напредва и по този начин се разработват нови метални протези с покритие, за да се предотврати растежа на тумора през металната мрежа (16-17).

Металните протези са изгодни:

Пациентите с преживяемост по-голяма от шест месеца, които се нуждаят от една или повече заместители на пластмасовите си протези. Тази група не само увеличава времето без болести, но общите разходи са по-ниски.

При пациенти с преживяемост по-малка от 6 месеца разходите са равни, а при тези с по-малко от три месеца разходите за пластмасови протези са по-ниски (14). Лечението на запушена метална протеза се извършва чрез поставяне на пластмасова ендопротеза през нея.

За да се идентифицират пациентите, които може да имат преживяемост по-голяма от 6 месеца и по този начин да се възползват от лечения като хирургия и метални протези, единственият независим прогностичен фактор е размерът на тумора. Туморите, по-големи от 30 mm, са свързани с оцеляване по-малко от шест месеца (18). Доказателства от ниво I.

С този метод може да се очаква успех от 95 до 97,1% при поставяне на протезата с положителен резултат за подобряване на жълтеница от 81 до 92%, с честота на усложненията над 8 до 11%, смъртност, свързана с процедурата от 0,8 до 3,9% и 30-дневна смъртност от 8 до 15% (2, 4, 13-15).

Заключения

Палиативното управление с пластмасови протези при пациенти с дистална обструкция поради неоплазия е адекватно, особено при тези с очаквано оцеляване по-малко от шест месеца (диаметър на тумора по-голям от 3 cm). Планираната подмяна на всеки три месеца, въпреки нарастващите разходи, позволява на пациента по-дълго оцеляване без заболявания. Препоръка от степен A.