Затлъстяване и прогресия на нефрологията на бъбречните заболявания до момента
Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.
Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.
Редактори
Нефрологична служба. Обща университетска болница Грегорио Мараньон. Мадрид
2.- ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ИЗМЕРВАНЕ НА ЗАТЪЛВАНЕТО
3.- ЗАТЪЛВАНЕ И СЛУЧАЙ НА БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ В ОБЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ
4. - ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА УВРЕЖДАНЕ НА БЪБРЕЦИТЕ ПРИ ЗАТЪЛВАНЕ
5.-ЗАТЪЛВАНЕ И СМЪРТНОСТ ПРИ ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ
6.- ЗАТЪЛВАНЕ И ПРОГРЕС НА ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ
По време на този преглед ще се съсредоточим върху анализа на ролята на затлъстяването в развитието на бъбречно заболяване сред общата популация, участващите патофизиологични механизми и ролята на затлъстяването в бъбречната прогноза и прогресията на бъбречните заболявания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ИЗМЕРВАНЕ НА ЗАТЪЛВАНЕТО
В допълнение към разликите между висцералното и подкожното затлъстяване, през последните години т. Нар. Кафява мастна тъкан придоби голямо значение. Има различни видове адипоцити. Белият адипоцит с малко митохондрии и периферно ядро, което идва от родоначалните мезенхимни клетки и е отговорно за затлъстяването. Кафявият адипоцит, който е от съществено значение за термогенезата, и преди няколко години се смяташе, че той присъства само при новороденото, но сега е известно, че той присъства и при възрастния, и бежовият адипоцит, който може да се появи от родоначалника мезенхимна клетка или чрез преход от белия адипоцит. Както кафявите, така и бежовите адипоцити значително увеличават разхода на калории, така че тяхното разпространение би помогнало за ограничаване на затлъстяването. Известно е, че при някои заболявания повишеният преход от бели към кафяви адипоцити са отговорни за свързаната кахексия, като рак, ХОББ, краен стадий на сърдечна недостатъчност и дори протеиново-калорично недохранване, свързано с диализа. Някои фактори, които увеличават тази мастна тъкан, са адренергичните агонисти и тиреоидните хормони [16] [17].
ЗАТЪЛВАНЕ И СЛУЧАЙНОСТ НА БЪБРЕЧНИТЕ БОЛЕСТИ В ОБЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ
Много епидемиологични проучвания показват, че затлъстяването увеличава риска от развитие на бъбречно заболяване (Таблица 3).
Вредното въздействие на затлъстяването се разпростира и върху други бъбречни заболявания като развитието на нефролитиаза и злокачествени бъбречни новообразувания. Високият ИТМ е свързан с увеличаване на разпространението и честотата на нефролитиаза. По-високото телесно тегло води до киселинно рН на урината, по-голяма екскреция на пикочна киселина, оксалова, натриева и фосфорна урина [24] [25]. Протеиновите диети намаляват концентрацията на цитрат в урината, улеснявайки утаяването на кристали калциев оксалат. От друга страна, инсулиновата резистентност, свързана със затлъстяването, предразполага към нефролитиаза, чрез модифициране на амониогенезата, Na-H тубулен обмен и подкисляване на урината. В друг смисъл бариатричната хирургия е свързана с висок риск от оксалурия и следователно нефролитиаза, тъй като увеличава ентералната абсорбция на оксалова киселина.
Затлъстяването увеличава риска от развитие на високо кръвно налягане и хипералдостеронизъм. Затлъстелите пациенти се нуждаят от по-високо кръвно налягане, за да отделят същото количество натрий, развивайки чувствителна към сол артериална хипертония. Освен това, коремното затлъстяване по различни механизми стимулира освобождаването на алдостерон стимулиращи фактори като CTRP1 (C1q-TNF свързан протеин-1) адипоцитокини [26]. Поради тази причина при пациенти със затлъстяване с хипертония лечението с антагонисти на алдостероновите рецептори е избор за контрол на кръвното налягане.
Затлъстяването също така увеличава риска от някои видове злокачествени новообразувания, особено рак на бъбреците. В проучване, основано на популация в Обединеното кралство, което включва 5,24 милиона индивида, увеличаването на ИТМ с 5 кг/м2 е свързано с 25% по-голям риск от развитие на рак на бъбреците, приписвайки 10% от всички ракови бъбреци на наднорменото тегло [27]. В друга работа беше изчислено, че 17% и 26% от всички ракови заболявания на бъбреците, съответно при мъжете и жените, се дължат на наднорменото тегло [28]. В мета-анализ, който включва данни от 221 проучвания, от които 17 оценяват бъбречни новообразувания, затлъстяването увеличава риска от рак на бъбреците с 24% (относителен риск за всеки 5 kg/m2 увеличение на ИТМ: 1,24; CI 95%: 1,20-1,28; p ФИЗИОПАТОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА УВРЕЖДАНЕ НА БЪБРЕЦИТЕ ПРИ ЗАТЪЛВАНЕ
Затлъстяването увеличава реабсорбцията на натрий на нивото на проксималния тубул, което предполага намаляване на доставката на натрий на нивото на макула денса, увеличаване на тубулогломерулната обратна връзка, вазодилатация на аферентната артериола, повишено вътрегломерулно налягане, подоцитопатия и протеинурия. В някои случаи в крайна сметка се развива фокална сегментна гломерулосклероза, наречена гломерулопатия, свързана със затлъстяването (ORG) [34] (Фигура 2). Неизвестно е защо някои затлъстели индивиди развиват този тип гломерулопатия, а други не. Честотата на т. Нар. Свързана със затлъстяването гломерулопатия се е увеличила до 10 пъти в периода между 1986 и 2000 г. Важно е да се отбележи, че ORG понякога се случва заедно с други патофизиологични процеси, характерни за други заболявания или в напреднала възраст, увековечаване на генерирането на по-голямо увреждане на бъбреците при пациенти с хипертония или при възрастни хора [35]. От друга страна, затлъстяването е свързано с увеличаване на ендоканабиноидните рецептори тип 1, които могат да доведат до фиброза и възпаление. Ролята, която антагонистите на канабиноидните рецептори могат да имат в защитата на бъбречните увреждания при затлъстяване, остава да бъде изяснена [36].
В обобщение, бъбречните патологични промени, наблюдавани в бъбреците при пациенти със затлъстяване, могат да бъдат обобщени като: извънматочно натрупване на липиди и увеличени мастни натрупвания в бъбречния синус [37], развитие на гломерулна хипертония и повишена пропускливост на гломерулната функция, генерирана от състояние на хиперфилтрация, която е свързана с увреждане на гломерулната филтрационна бариера и, накрая, развитието на гломеруломегалия и фокална сегментна гломерулосклероза (Фигура 2) [38] [39].
ЗАТЪЛВАНЕ И СМЪРТНОСТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ
Като се вземат предвид доказателствата за пагубните ефекти на затлъстяването при различни патологични процеси, противоречие е да се смята, че затлъстяването е свързано с по-ниски нива на смъртност при пациенти с ХБН, които не са на диализа и при пациенти на диализа [40]. Но реалността е, че има многобройни епидемиологични проучвания, описани в настоящата литература, които показват това. Тази парадоксална връзка е описана и при други популации като сърдечна недостатъчност в краен стадий или хронична обструктивна белодробна болест, които имат общо увеличение на кафявата мастна тъкан, което е свързано с по-високи калорични разходи и вероятно протеиново-калорично недохранване [41].
В континуума на ХБН асоциацията за затлъстяване/смъртност също е променлива: в групата пациенти с ХБН (стадий 1-5), които не са на диализа, по-малко пациенти с ИТМ 30-35 Kg/m2 умират, а те умират повече тези с ИТМ по-малък от 25 kg/m2, показващ тази връзка крива "U". При пациенти на диализа, затлъстелите, дори и тези с морбидно затлъстяване, умират по-малко, а при пациенти с бъбречна трансплантация затлъстелите умират повече [42].