Вроден порто-системен шунт в нециротичен черен дроб като причина за остър синдром на объркване
Клинични случаи
Шънт Вродена портосистемна при нециротичен черен дроб като причина за повтарящ се остър синдром на объркване
Портосистемен шънт в нормален черен дроб, предизвикващ объркване. Доклад за един случай
Сара Караскоса-Гарсия 1, Марта Пейнадо-Мартинес 1, Хосе Перес-Силвестре 1, Йоланда Кабанес-Ернандес 1, Алфонсо Гонсалес-Крус Солер 2
1 Служба за вътрешни болести. Обща университетска болница на Консорциум във Валенсия, Испания.
2 Радиодиагностична служба, секция „Интервенционна рентгенология“. Обща университетска болница на Консорциум във Валенсия, Испания.
Портосистемните шунтове са редки васкуларизационни нарушения и необичайна причина за объркани състояния. Ние съобщаваме за 87-годишен мъж с по-рано нормален когнитивен статус, който многократно е бил допускан за внезапни симптоми на дезориентация и функционални ограничения. Пациентът е имал високи нива на амоний, което води до подозрение за наличие на портосистемен шънт, дори при липса на вече съществуващо чернодробно заболяване. Компютърната томография на корема, подобрена с контраст, потвърждава наличието на анормална комуникация на дясната портална вена с надхепаталните вени. Комуникацията беше емболизирана и обърканите състояния на пациента отшумяха.
Ключови думи: Делириум; Чернодробна енцефалопатия; Хиперамонемия.
Представяме клиничния случай на възрастен мъж без предишно когнитивно увреждане, който многократно е бил допускан с диагноза неопределен остър синдром на объркване, тъй като са изключени най-честите причини. Описаният случай служи като пример за необходимостта от разширяване на батерията от стандартни допълнителни тестове, за да се определят по-редки етиологии на състоянията на объркване.
Клиничен случай
87-годишен мъж с многократно приемане за синдром на остър объркване (ACS). Пациентът не съобщава за алергични реакции към лекарства и липса на токсични навици. Той беше независим за основни дейности в ежедневието, без когнитивно увреждане. Като сърдечно-съдови рискови фактори той представи артериална хипертония и дислипидемия. Освен това той страда от неклапално пароксизмално предсърдно мъждене с антикоагулантно лечение и от разширена кардиомиопатия със сърдечна недостатъчност с депресирана фракция на изтласкване. Като неврологични прояви, анамнеза за епизод на вертебробазиларна преходна исхемична атака през януари 2006 г. и друга през август 2013 г., с окончателна диагноза енцефалопатия с признаци на дисфункция на лявото полукълбо. В допълнение, той е диагностициран с два аденокарцинома на дебелото черво през 1993 и 1999 г. с хирургично лечение и химиотерапия и новообразувание на пикочния мехур, лекувано с трансуретрална резекция. При лечение с апиксабан 2,5 mg, фуроземид 40 mg и хлорталидон 25 mg.
През първите 48 часа от приема той представи прогресивно влошаване на ситуация на генерализирана хипотония с нереактивност към болезнени стимули, за което беше направено ново CT сканиране, без промени и лумбална пункция и емпирично лечение с ацикловир, ванкомицин и е установен ампицилин. Цереброспиналната течност (CSF) е с нормален външен вид, без промени в биохимичния анализ, не е измерен глутамин, с култура и PCR за HSV 1, HSV 2, EBV, CMV, VZV, HHV-6 и отрицателен ентеровирус. С тези резултати антибиотичното и антивирусното лечение беше отменено. Правени са кръвни и уринарни култури, които са стерилни. Три дни след приемането, след лечение с течна терапия и заместване на калий, тя показа ясно подобрение, докато се върне в изходното си състояние, за което беше изписана от болница с плазмени нива на калий от 3,2 mEq/L.
След двумесечна стабилност общото състояние отново се влоши. В първоначалните допълнителни тестове хипокалиемията (2,8 mEq/L) отново се откроява като единствената промяна. Изправен пред повтаряща се объркана картина, батерията от тестове беше увеличена, с резултати в рамките на нормалното (тиротропин, магнезий, метаболизъм на желязото, протеинограма, плазмени нива на витамин В12 и фолиева киселина и луетична серология). Вече проведени допълнителни тестове (CT и мозъчна ЯМР) бяха повторени със сходни резултати. Отново симптомите отзвучаха след няколко дни след терапия с течности, употребата на тиазид беше спряна и калият възстановен, възстановявайки първоначалното си състояние. Високо с плазмените нива на калий от 4,9 mEq/L.
