Вертебробазиларна исхемия и заключен синдром Daza Barriga Научно списание Salud Uninorte
Електронен ISSN: 2011-7531
Отпечатано ISSN: 0120-5552
Том 19 юли-декември 2004
Дата на приемане: май 2004 г.
ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ
Вертебробазиларна исхемия и синдром на Locked-In
Хорхе Даза Барига 1, Лосанг Харис 2
В произведението "Графът на Монте Кристо", от Александър Дюма, М. Ноартие де Вилфор посочи "труп с живи очи", за да представи неспособност за комуникация, засе оказвате акинетични и тъпи.
Синдромът "Locked In" е деструктивен процес (обикновено обструктивен за базиларната артерия с последващ инфаркт на багажника), който прекъсва низходящия кортикобулбарен и кортикоспинален тракт, оставяйки само влакната, които контролират мигането, вертикалните движения на очите и възходящото ретикуларно вещество. Пациентът може да комуникира само чрез мигане или вертикални движения на очите, тъй като всичко останало е парализирано.
Обсъждаме случая на 70-годишна жена от смесена раса, която внезапно е представила световъртеж, дизартрия, атаксия, лява хемипареза, която е прогресирала до квадриплегия, дихателен дистрес, дисфагия, спонтанно отваряне на очите, запазване на конюгирани вертикални движения на очите и бдителност. Извършват се трахеостомия, гастростомия, управление на нивата на кръвното налягане с интравенозни и орални антихипертензивни лекарства, с парентерална и орална антикоагулация, със статини, физическа и дихателна терапия и обща сестринска помощ.
Този случай е представен поради специалните характеристики на синдрома "Locked-In", оцеляването на пациента в критичната фаза, както и преглед на тази важна тема сред исхемичните мозъчно-съдови заболявания.
Ключови думи: Депресия, рискови фактори, мозъчно-съдови инциденти, тромбоза, антитромбоцитни агенти, кома, вегетативно състояние.
Цереброваскуларните инциденти, включващи гръбначните и базиларните артерии, не са толкова чести, колкото тези, които се случват в предната циркулация. Те обаче са и резултат от атероматоза, тромботични и емболични събития; и/или вазоспазъм. Клинично те се проявяват с признаци и симптоми на ипсилатерална атаксия, контралатерална хемиплегия със загуба на усещане; ипсилатерална зрителна парализа, нистагъм, световъртеж, гадене, повръщане, дисфагия, глухота и небчен миоклонус. Когато е нарушена базиларната артерия, клиничните признаци са двустранни с квадриплегия и зрителна парализа. Всички тези признаци могат да бъдат получени с участието на гръбначните артерии или с едностранно компрометирани, ако вертебралната артерия е доминираща.
Добрата анамнеза и физическото състояние трябва да дадат точно клинично впечатление. Въпреки че често са необходими други тестове, като изображения (компютърна аксиална томография, магнитно-резонансни изображения или магнитно-резонансна ангиография), за да се разграничи дали събитието е исхемично или хеморагично, да се установи областта на исхемията и да се определят необходимите диагностични и терапевтични процедури.
Заключеният синдром е деструктивен процес, който обикновено се дължи на запушване на базиларната артерия. Налице е прекъсване на низходящия кортикобулбарен и кортикоспинален тракт, оставяйки неангажирани влакната, които контролират мигането и вертикалните очни движения; както и възходящата ретикуларна материя. Пациентът може да комуникира само чрез мигане или чрез вертикални очни движения. Всичко останало е парализирано.
Представяме случая на 70-годишен испаноядец, който внезапно развива световъртеж, дизартрия, атаксия, лява хемипареза, която преминава в квадриплегия; дихателен дистрес, дисфагия. Тя отваря очи и може да ги движи вертикално. Необходима е трахеостомия, както и поставяне на перкутанна стомашна сонда. Започва лечение с лекарства за интравенозно и орално кръвно налягане, интравенозна антикоагулация и статини. Прилага се физикална и респираторна терапия, както и общи медицински грижи.
Този случай е представен поради специалните характеристики на синдрома на заключения, прогнозата на пациента и също така за преглед на литературата по тази важна тема между исхемичните мозъчно-съдови инциденти.
Ключови думи: Инсулт, кома, вегетативно състояние.
ВЪВЕДЕНИЕ
Сложността на съдовите структури в мозъчния ствол е, наред с други, едно от най-големите ограничения в локализацията на исхемия или мозъчен инфаркт, което създава объркване, когато се появят симптоми, свързани с тази територия, особено когато се регистрира исхемия в вертебробазиларната съдова легло.
Едно от най-големите ограничения и неприятности при тълкуването на механизмите на исхемия в задната територия (tp) се състои от съдовите анатомични различия, при които асиметрични гръбначни артерии могат да се появят при повече от две трети от хората, като хипоплазия или агенезия на вертебралните артерии или агенезис на задноинтериорната мозъчна артерия или малформации на полигона на Willis, както и естеството на кръвния поток и отзивчивостта на артериалния тонус поради неговата инервация и ендотелната реакция на съдовата модулация, наред с други.
Механизмите и практическите съображения по отношение на задната територия (tp) включват следните твърдения:
Исхемията в задната циркулация е по-рядка, отколкото в предната каротидна верига.
Атероматоза в изходната уста (Браншова болест) Той е най-често засегнат в задната територия (tp) и е вторичен за липохиалинозата и атеромите в отделите на съдовете и най-компрометиран е перфориращият таламус и геникуларният таламус.
Диагностичната методология има ограничения при откриването на съдови сегменти в tp.
В tp са необходими повече ресурси за откриване на патофизиологични механизми. Местоположението на инфаркта зависи от засегнатия съд, тъй като точно напояване съответства на всяка структура на мозъка, както следва:
Гръбначната артерия (пр.) Към крушката; Antero Inferior Cerebellar Artery (acai) и Postero Inferior Cerebellar Artery (acpi) към малките полукълба на малкия мозък; базиларната артерия (ab) към моста и задните мозъчни артерии (acp) към средния мозък, таламуса, темпоралните и тилните дялове.
Клиничните прояви също са свързани със засегнатата територия; погледнете таблицата по следния начин:
При емболично заболяване мозъчният инфаркт зависи по-скоро от засегнатия съд (рецептор), отколкото от мястото на произход на емболичния феномен. Най-често срещаните места за прием на емболия са дисталните ab acp и acpi.
Лезиите, дължащи се на атероматоза, обикновено са многобройни и топографски объркани, тъй като атероматозата е системно заболяване (атеросклеротична васкулопатия).
Когато имаме диагноза исхемия, антитромбоцитни лекарства, антикоагуланти (ако няма противопоказания) могат да се използват като терапевтична подкрепа, както и лечение на основното заболяване и състояния на съпътстваща болест, както и мерки за проветряване и издръжка.
Има и други алтернативни терапии, при които те се използват, ако предишните мерки са неуспешни: балонна ангиопластика в задната циркулация, с използване на ендопротези; използването на интравенозно rtpa за пациенти с остър инсулт през първите три часа, а в тези на задната територия дори 24 до 36 часа по-късно. Противопоказанията на тези терапии: изборът на пациенти, страничните ефекти като кървене, скъпите процедури, при които се изисква специализиран и обучен човешки и технологичен екип.