Усложнения при хронични увреждания на черния дроб; Практическа медицина

Усложнения при хронични увреждания на черния дробВътрешни медицински прегледи за стаж 2020У. Анди

практическа

Автори: Томас Черес, Констанца Сид, Николас Корсини, Медицински стажанти - Университет де лос Андес

Рецензент: Д-р Федерико Аронсън

Дата на публикуване: 30 март 2020 г.
Дата на последната редакция: 30 март 2020 г.

Портална хипертония

Определя се като увеличение с повече от 5 mmHg в градиента на чернодробното венозно налягане. Произвежда се главно от:

  1. Интрахепатална резистентност към преминаването на кръвния поток.
  2. Вазодилатация и увеличен кръвен поток на далака. 1

Асцит:

Натрупване на течност в перитонеалната кухина. Основната му причина е порталната хипертония. SBP е усложнение на това състояние поради бактериална транслокация в асцитна течност. При цироза асцитът се обяснява с вазодилатация на артериалната система на далака и портална хипертония. Тези хемодинамични промени увеличават производството на лимфа и активират ренин-ангиотензин-алдостероновата система, произвеждайки хипералдостеронизъм и задържане на натрий, с последващо натрупване на течност и разширяване на ECL. Хипоалбуминемията, генерирана от намаляването на синтетичната функция на черния дроб, допринася за натрупването на асцитна течност. 1

Клиника

  • Постепенно увеличаване на коремната обиколка
  • Периферни отоци
  • Диспнея: възниква, когато асцитната течност е масивна, дори може да се появи хидроторакс
  • Намалена мускулна маса, умора.

Диагноза:

  • Коремен физикален преглед: подвижна тъпота.
  • Изображения на корема: само като допълнение. Ултразвукът или КТ откриват фини степени на асцит.
  • Диагностична парацентеза: Полезно е да знаете градиент на албумин между серума и асцитната течност (МАРКА), което позволява диференциране на асцит, зависим от портална хипертония (градиент по-голям от 1,1 g/100 ml), и независим асцит от портална хипертония (градиент по-малък от 1,1 g/100 ml), където трябва да се подозира инфекциозна или злокачествена етиология.

Наличието на цитология и диференциално броене също води до инфекция на течността, ако се открият повече от 250 полиморфонуклеарни клетки на ul. Препоръчва се също да поискате култура на течността.

  • Показания за диагностична парацентеза:
    • Първи епизод на Ascites.
    • Подозрение за PBE.
    • При всеки пациент с декомпенсиран DHC (включително всеки епизод на хоспитализация).

    • Лечение:

    • Лек асцит: ограничение на натрия в диетата, консумация под 2 g/ден.
    • Умерен асцит: диуретици.
      • Спиронолактон: 100 до 200 mg/ден. Може да се увеличи до 400 mg/ден.
      • Фуроземид 40 до 80 mg/ден, ако има и периферен оток. Може да се увеличи до 160 mg/ден.
      • Дозировка на диуретик: Поддържайте съотношението Spiro/Furo от 100/40. Макс. Доза: 400/160.
    • Устойчив асцит: в случай че предишните опции не успеят. Възможностите за лечение включват повторна парацентеза, TIPS (Трансгугулен интрахепатален портосистемен шънт) и чернодробна трансплантация.

    Спонтанен бактериален перитонит (SBP) 2-4

    SBP е инфекция на асцитната течност (LA) без данни за интраабдоминална инфекция. Среща се при 10 - 30% от хоспитализираните пациенти с DHC и асцит, има смъртност приблизително. 20% въпреки ранната диагностика и лечение, както и риск от рецидив до 70% на 1-ва година.

    Патофизиология

    DHC => HTP => Спланхнична вазодилатация => Задържане на Na и H2O => Асцит => Промяна на чревната подвижност => SIBO => Бактериална транслокация => PBE (70% BGN).

    Клиника

    • Симптомите могат да бъдат фини. Влошаване на изходните симптоми: ↑ асцит, външен вид или ↑ HE, неуспех на лечението. диуретик, повръщане.
    • Треска (68%), коремна болка, плосък корем, променено съзнание.
    • Напреднали състояния: паралитичен илеус, хипотония, хипотермия.
    • До 13% безсимптомно (с лабораторни находки):
      • Левкоцитоза.
      • Метаболитна ацидоза
      • Повишаване на креатинина и BUN: винаги пускайте SHR. Важно е да се вземе предвид, като се има предвид, че пациентите с DHC имат по-ниски нива на креатинин и BUN, така че "нормалните" нива могат да представляват повишения по отношение на изходното ниво.

    Диагноза

    • Диагностична парацентеза: цитологичен анализ с Брой на PMN ≥ 250/mm3 при липса на коремен инфекциозен фокус.
    • Култура (-) до 20 - 40% → Не изключва EBP.
    • Бактериосцит: PMN LS VN, полимикробна култура

    Лечение

    • Емпиричен ATB за поне 5 дни (обикновено 7-10)
      • CFP 3-ти ген: Ceftriaxone 2g/d ev, Cefotaxone 2g w/12.
      • Алтернатива (↑ R): ципрофлоксацин 500 mg q12 o.o.
    • Албумин 1,5 g/kg на първия ден и 1 g/kg на 3-ия ден при пациенти с ↑ риск от бъбречна недостатъчност: билирубин> 4mg/dl; креатинин> 1 mg/dl или BUN> 30
    • Внимателно клинично наблюдение.
      • Ако подозирате, че лечението е неуспешно: Контролна парацентеза на 48 часа.
    • Неуспех на лечението: очевидно клинично влошаване или липса на подобрение на 48 часа или ако е в контролна парацентеза ПМН ↓ по-малко от 25%.
    • Преди неуспех на лечението, винаги подозирайте PBS и променете схемата, за да разширите ATB покритието.