Управление на спешна бронхоскопия поради аспирация на чуждо тяло при педиатричен пациент
Fernández García A, Pino Sanz G, Ferreras Vega R, Romero Layos M.
Служба за анестезия и реанимация. Университетска болница 12 октомври, Мадрид.
Въведение
Аспирацията на чуждо тяло при деца е често срещана и потенциално сериозна спешна ситуация.
В нашата среда смъртността поради аспирация на чуждо тяло е оценена на 0,9% от епизодите на задушаване. Представлява 40% от случайни смъртни случаи при деца под 1-годишна възраст, с високо разпространение на хипоксична енцефалопатия, вторична след аспирацията (1)
От жизненоважно значение за пациента е да знае как да разпознае и оцени потенциалния компромис на дихателните пътища и да извърши адекватно управление на ситуацията.
Клиничен случай
14-годишен мъж (55 кг), алергичен към цветен прашец и с разстройство с дефицит на вниманието (в момента нелекуван) отива в спешното отделение поради съмнение за пробита аспирация на чуждо тяло (палец).
Клинично без дихателен дистрес и с изходно насищане с кислород 97%. При аускултация се наблюдава хиповентилация в десния връх.
На Изображение 1 можем да видим рентгенография на гръдния кош на нашия пациент, където чуждото тяло се наблюдава в десния главен бронх.
Изображение 1: Рентгенова снимка, където се наблюдава чуждото тяло.
Решено е да се извърши спешна бронхоскопия в операционната с помощта на твърд бронхоскоп, тъй като чуждото тяло може да бъде идентифицирано на рентгенография на гръдния кош. Като се има предвид, че пациентът е стабилен, изчакваме периода на гладуване (6 часа от последния солиден прием), с наблюдение в педиатричното спешно отделение.
В операционната се извършва стандартно наблюдение с ЕКГ, пулсова оксиметрия и неинвазивно кръвно налягане. Интравенозна индукция с пропофол 3 mg/kg, фентанил 2mcg/kg. Проверено е, че няма затруднения при ръчна вентилация, след което се прилага рокуроний 0,6 mg/kg, за да се даде възможност за бронхоскопия.
Преди преминаване през бронхоскопа, 3 ml 1% лидокаин се влива в дихателните пътища с директно зрение чрез ларингоскопия.
Извършва се ръчна вентилация, редуваща се с периоди на апнея, по време на опити за извличане на чуждото тяло, с FiO2 между 0,4% и 0,8%.
Бронхоскопията позволява локализиране на чуждото тяло (изображение 2), в бронха на сегмент 6, в областта на лобарното отделение.
Изображение 2: Thumbtack прикован в бронха на нашия пациент.
Острият край на палеца е разположен в бронхиалната стена и задната част, вмъкната в бронхиалния лумен. След няколко опита за отстраняването му е възможно само увреждане на бронхиалната лигавица (наблюдава се малко кървене) и допълнително закотвяне на щифта в стената.
Прави се нов опит с гъвкав бронхоскоп, поради по-голямата наличност на форцепс, без успех при изваждането на щифта без нараняване на бронха.
Поради тази причина избрахме използването на бронхиален блокер (изображение 3) като разширител на бронха, с цел дезинсекция на острата част.
Изображение 3: Използвано устройство.
Въвеждаме блокера през канала на фиброоптичния бронхоскоп, като напредваме заедно с пинсетата, за да извлечем палеца, с който след 2 часа от процедурата се постига екстракция на чуждото тяло.
Проведохме екстубация в операционната, като предизвикахме тежък епизод на бронхоспазъм. Започнахме приложението на метилпреднизолон в доза от 1 mg/kg. Епизодът се контролира и пациентът се прехвърля в реанимация с кислородно насищане при 96% с 50% FiO2 маска.
В реанимационното отделение продължава лечението с пулверизиране на адреналин (1 mg) и салбутамол, подобрявайки дихателната механика.
Едновременно с това се добавя антибиотично покритие с Amocixicillin-Clavulanate (30 mg/kg/8h) за 24 часа, с благоприятно развитие.
Постоперативният контролен рентген (изображение 4) показва задръствания в белодробните основи, с пневмомедиастинум в дясната паратрахеална област. Аускултацията на белите дробове показва хиповентилация на двете основи и десния връх. Поради продължителността на процедурата и манипулационните маневри, се прилагат 10 mg фуроземид и се следва консервативно отношение с пневмомедиастинум.
Изображение 4: Следоперативен контролен рентген.
След 18 часа се повтаря контролна рентгенография (изображение 5), където не се наблюдават значителни промени за възрастта на пациента. 24 часа след постъпване в реанимация, той е преместен в отделението, останал в болница за още 24 часа, преди да бъде изписан у дома.
Изображение 5: Рентгенова снимка след 18 часа от процедурата.
Дискусия
Поради стабилността на пациента и факта, че дихателните пътища не са сериозно нарушени, беше решено да се изчака времето за гладуване от 6 часа за твърди вещества в съответствие с препоръките от най-новите насоки 2, като същевременно остане под наблюдение.
Индукцията на анестезия може да бъде както инхалационна, така и интравенозна. Легналото положение и дълбочината на анестезията променят модела на вентилация и могат да доведат до тежка десатурация. Поради тази причина е препоръчително да се поддържа спонтанна вентилация след индукция, за да се провери дали няма влошаване на дишането, преди употребата на мускулни релаксанти. В случай на екстремен респираторен дистрес може да се направи опит за проветряване на пациента с помощта на твърда фиброоптична бронхоскопия.