Управление на гръдна травма и последващи усложнения - Medwave
Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на IL конгреса на чилийската глава на Американския колеж по хирурзи-травми, Сантяго, 3-7 май 2005 г.
Президент: д-р Алехандро Мандужано; Изпълнителен секретар: д-р Педро Урибе.
Въведение
По-долу ще обсъдим предпазните мерки, които трябва да се предприемат, когато травмата вече е овладяна и пациентът е лекуван. Националният институт по торакс не е отворен център, така че не приема пациенти в първите часове на травмата, а пациенти, насочени от други центрове, в които първоначалната оценка и лечение са извършени и се прехвърлят поради някои усложнения; тоест това са пациенти, чийто живот е спасен, но са оставени с някакви последствия или наранявания, които могат да доведат до късен фатален изход.
При гръдната травма са установени някои важни концепции, като например следното: 1) гръдната травма обикновено е медицинско управление; 2) ако е необходима операция, тя трябва да бъде консервативна, като се има предвид големият лечебен капацитет на белодробната тъкан, ключов елемент при изправяне пред пациент с гръдна травма и нараняване на белия дроб; 3) при съмнение за компрометиране на дихателните пътища не трябва да се извършва сляпа интубация; 4) руптурата на диафрагмата обикновено се диагностицира недостатъчно, тъй като не се взема предвид; понякога пациентите се насочват години по-късно с проблеми, произтичащи от липсата на диагноза на това състояние, като запушване на горната част на червата, много сериозен проблем с вероятно фатални последици.
Когато се получи пациент с тежка травма, наличието на предшественици като: алергия към лекарства; съпътстващи заболявания или състояния (бременност и др.); последната изядена храна; затворена или отворена травма; и вид инцидент: челен сблъсък, смачкване, падане от височина, спортна дейност или проникваща травма. В последния случай входните и изходните пристанища, тяхната посока, размерът на оръжието, в случай на нараняване с нож и броят изстрели и калибър, в случай на огнестрелно оръжие, трябва да бъдат записани и описани. Всичко това са важни елементи както за лечението на първите часове, така и за късните усложнения, произтичащи от неадекватно управление.
В анамнезата и физикалния преглед първичната и вторичната оценка са от съществено значение, но могат да бъдат трудни за извършване в случаи на тежка травма, когато пациентът не може да общува и изисква незабавни действия, или при пациенти, които са приети в безсъзнание или интубирани, важни елементи, които трябва да се има предвид, защото те могат да скрият усложнения. При гръдна травма винаги трябва да се имат предвид правилата ATLS, особено при първоначалното управление, което се състои в извършване на ABC бързо и целенасочено.
Отворете пневмоторакс
Отвореният пневмоторакс е наличието на интраплеврален въздух, който в зависимост от неговата величина компрометира функцията на целия бял дроб: паренхим, хилум, големи съдове и т.н. В най-тежките случаи тя се проявява клинично с тахипнея, неефективна вентилация, травматопнея, липса на шум от белите дробове и подуване при белодробен преглед. Лечението се състои в покриване на комуникацията навън с клапна система, която позволява трансформирането на отворения пневмоторакс в затворен, за да се направи окончателно затваряне и да се монтира дренаж.
Клиничен случай 1: Пациент с рана от пушка, т.е. високоенергийна травма, е откаран в най-близката болница, където пристига с пневмохемоторакс, доказан от нивото на въздушната течност на рентгеновия прием. Извършена е спешна торакотомия, при която е установено, че е унищожен един от горните белодробни лобове, така че е извършена частична лобектомия, предвид спешността на случая. По-късно пациентът се усложнява от емпием на плеврата и трайна загуба на въздух през дренажната тръба, за което е насочен към Националния институт на торакса. CT сканирането показа частично унищожаване на гръбначно тяло, за което беше поискано неврохирургично изследване, което изключи увреждане на гръбначния мозък. Пациентът имаше бронхоплеврална фистула, получена от бронхиалната пън, и трябваше да се подложи на интраперикардна пневмонектомия, тъй като имаше много сложен хиларен компонент, който беше зашит и беше практически невъзможно да се дисектират елементите, за да се завърши лобектомията и да се остави долният лоб.
Нормата ATLS предлага травма с такава тежест да се лекува от хирург от специалността, който в този случай би избегнал загубата на важна част от белия дроб и, като се вземе предвид големият капацитет за възстановяване на този орган, множествените операции на стените и продължителното лечение на емпием, изисквани от този пациент, не биха били необходими.
Напрежен пневмоторакс
Напреженият пневмоторакс е истинска спешна ситуация с непосредствен риск от смърт и поради това изисква незабавна диагностика и лечение. Причинява се от тъпа или проникваща травма, с белодробни или трахеобронхиални наранявания, които причиняват непрекъсната загуба на въздух в плевралното пространство, което води до белодробен колапс, медиастинално отклонение и венозен белодробен колапс. Клинично, тя се проявява в тежките си форми с вратна язва, отклонение на трахеята, подуване на засегнатия хемоторакс, подуване и изместване и намалени сърдечни тонове. Лечението се състои в незабавна декомпресия, без да се чака рентгенография на гръдния кош, чрез инсталиране на игла във второто междуребрие, върху предния аспект на гръдната стена. Впоследствие трябва да се постави плеврален дренаж, като по този начин се спаси пациентът от незабавна спешност.
Когато има непрекъсната загуба на въздух, трябва да се мисли, че има поражение на бронхиалното дърво, което поражда това, което се нарича ненаситен пневмоторакс, поради персистираща бронхоплеврална или бронхоплеврокутанна фистула. Ако тази фистула се изследва ендоскопски, лезията може да бъде открита и възстановена. Следователно, следващата стъпка в напрежения пневмоторакс е да се извърши ендоскопското изследване, като се вземе предвид, че вече е извършен първи етап, при който напрегнатият пневмоторакс се трансформира в обичайния пневмоторакс, но не е възможно да се контролира проблем със загубата на въздух: докато раната в трахеобронхиалното дърво не бъде решена, през плевралната тръба ще се поддържа значителен поток.