Трудно за управление на орбитални тумори - Medwave

Medwave се грижи за вашата поверителност и сигурността на личните ви данни.
За да изпратите паролата си на имейл адреса си, трябва да въведете своя имейл.

Член
Член
Автори
Запис
Форум (0)
Метрична

В рамките на широкия спектър от орбитални тумори, с които се сблъскваме ежедневно, има група, която създава сериозни затруднения при тяхното управление поради специфичните им характеристики на местоположение, характер, степен на засягане на зрителния нерв или на орбиталните костни стени, степен на разширение към или от периназалните кухини или вътречерепно. Ще илюстрираме някои от тези трудни ситуации по-долу.

Тумори, засягащи слъзната жлеза

Въпреки че туморите на предната орбита са лесно достъпни и резектируеми, тези, включващи слъзната жлеза, понякога взимат трудни решения. Известно е, че важна част от тях са с епителна природа, сред които са плеомурфен аденом или доброкачествен смесен тумор на слъзната жлеза и злокачествени епителни тумори.

Ако има съмнение за доброкачествен тумор на слъзната жлеза въз основа на бавно прогресираща лезия на растежа, при липса на болка и диплопия, препоръчително е да се извърши пълно изрязване на лезията без предварителна биопсия, тъй като е ясно установено, че ако се извършва Непълна резекция или хирургично разкъсване на капсулата може да доведе до рецидив и понякога злокачествена трансформация на тумора. Когато обаче описаната туморна лезия представлява и костен томографски компромис, трябва да се вземат необходимите предпазни мерки.

Това се случи при 40-годишен пациент, който се е консултирал за десен екзофталм с ясно спускане на очната ябълка (Фигура 1), приблизително на две до три години, без болка или диплопия и осезаема маса на тумора на нивото на орбиталният супертемпорален квадрант, твърда, твърда консистенция. При компютърната томография може да се наблюдава голямата туморна маса, която компрометира слъзната жлеза и ясно се вижда зона на изтъняване на орбиталния покрив в пряка връзка с фронталния синус (Фигура 2). Показаната от ултразвука средна до висока отражателна способност позволява да се предположи възможността за плеомурфен аденом, ако свържем това откритие с описаните клинични характеристики.

Фигура 1. 40-годишен пациент с десен екзофталм и ясно спускане на очната ябълка поради осезаема туморна маса на нивото на суперотемпоралния орбитален квадрант.

Фигура 2. Разделът за компютърна томография на короната показва голяма туморна маса, която включва слъзната жлеза, ясно показваща изтъняване на областта на орбиталния покрив спрямо фронталния синус.

Имайки предвид костния компромис на орбиталния покрив, ние избрахме субцилиарния подход, разрязвайки надкостницата над горния орбитален ръб, като по този начин постигнахме достъп до субпериостичното пространство. След това продължихме с странична орбитотомия, която ни позволи да резецираме тумора в тото, който е с размери 3 х 2,5 см, като наблюдаваме, че костта има депресирана област, но с непокътната повърхност, за което отхвърляме отстраняването на тъканната кост . Макроскопски туморът е капсулиран, с някои възлови неравности по повърхността му. Хистопатологичното изследване потвърди диагнозата на плеомуричен аденом на слъзната жлеза, с наличие както на епителни елементи (тубули, роговични мъниста), така и на мезенхимни елементи.

Диаметрално противоположна ситуация се наблюдава при тези пациенти, които се консултират за туморна маса с твърда консистенция, разположена в орбиталния супертемпорален квадрант, при наличие на болка, диплопия и блефароптоза. В тези случаи ексцизионната биопсия показва аденоиден кистозен карцином на слъзната жлеза, диагноза, която е синоним на пълна орбитална екзентерация, комбинирана с отстраняване на костна тъкан, съседна на тумора. Това трудно и съжаление трябва да бъде взето предвид изключителната агресивност на този карцином, чиято прогноза е лоша. Честотата на рецидиви е висока, като често се случва инвазия в черепната кухина. Това решение е още по-драматично, когато засяга децата. Наскоро имахме възможността да изследваме 14-годишен пациент на д-р Педро Браво, който трябваше да бъде помолен за тази драстична решителност, с огромния психологически проблем, който тя поражда.

Менингиом на обвивката на оптичния нерв

Това е един от най-сложните и трудни за решаване проблеми сред туморите на зрителния нерв. В следващия случай диагнозата менингиом на обвивката на зрителния нерв е представена при 50-годишна пациентка, която е преживяла бавно влошаване на зрителната острота през последните десет години. В компютърната томография се наблюдава туморна маса, заобикаляща зрителния нерв (Фигура 3), която генерира ясен папилема (Фигура 4). В короналния участък на ядрено-магнитния резонанс беше оценено нещо изненадващо, тъй като в менингиома на обвивката на зрителния нерв човек си представя маншет около нерва; в този случай обаче масата е по-скоро на нивото на корема на зрителния нерв (Фигура 5). Това е много трудна ситуация за справяне.

Фигура 3. Аксиалната компютърна томография показва менингиом на обвивката на зрителния нерв при 50-годишна жена.

Фигура 4. Папилема вторичен спрямо менингиома на обвивката на зрителния нерв.

Фигура 5. Короналната MRI секция показва менингиома на обвивката на зрителния нерв.

Тумор с интраконална локализация

Друга ситуация, която създава трудности при управлението му, е тази, при която туморът се намира в интраконалното пространство. Това се случва с орбиталния хемангиом, който често се намира на това ниво. Това местоположение обаче не е изключително за хемангиома, както се случи в този случай, в който опитен неврорадиолог смята, че това може да е менингиом на обвивката на зрителния нерв (Фигури 6 и 7). По време на операцията е открита голяма пурпурна маса, разположена в интраконалното пространство, която не компрометира зрителния нерв и чието хистологично изследване заключава, че това е шванном. Следователно, това е друга диагноза, която трябва да се вземе предвид при интраконални тумори.