Тестостеронова заместителна терапия и рак на простатата - падането на една парадигма на Medwave
В продължение на почти шест десетилетия част от общата медицинска култура е, че високите нива на тестостерон увеличават риска от развитие или влошаване на рака на простатата. Тази вяра произтича предимно от добре документираната регресия на рака на простатата след медицинска или хирургична кастрация. Няма обаче научни доказателства в подкрепа на идеята, че високите нива на тестостерон са свързани с повишен риск от рак на простатата. Освен това, мъжете с хипогонадизъм имат значително висок процент на открит с биопсия рак на простатата, което предполага, че ниските нива на тестостерон нямат защитен ефект върху развитието на рак на простатата и, в допълнение, процентът на рак на простатата. пациенти, когато нивата на хормоните им са по-ниски. Тези аргументи обикновено показват, че няма да има повишен риск от рак на простатата, свързан със заместителната терапия с тестостерон.
Въведение
Изминаха повече от 60 години от Хъгинс и др, публикува своето проучване, което показва, че кастрацията е причинила регресия на метастатичния рак на простатата, установявайки постоянна връзка между рака на простатата и тестостерона [1]. Признаването, че този рак е основно зависим от андроген, е довело до избягване на лечението на пациенти със симптоми и признаци на хипогонадизъм с заместителна терапия с тестостеронов хормон. В края на краищата, кастрацията или фармакологичното намаляване на нивата на тестостерон до нива на кастрация продължава да бъде предпочитаното лечение за напреднал рак на простатата днес. Ако понижаването на тестостерона кара раковата клетка на простатата да премине в апоптоза, повишаването на нивата на тестостерон би имало обратен ефект върху раковите клетки.
Въпреки това в медицинската общност има нарастващо признание, че хипогонадизмът е важно и преди всичко лечимо медицинско състояние, честотата на което се увеличава във връзка със стареенето. В този смисъл ползите от заместването на хормоните с тестостерон са добре документирани, включително подобряване на либидото, еректилната функция, настроенията и когнитивните функции, както и в разпределението на телесната маса и по-малко загуба на костна плътност [2]. И така, как балансирате ползите от заместването на тестостеронов хормон с потенциалния риск от развитие на рак на простатата?
След всички тези години няма солидни доказателства, че заместването на тестостероновия хормон представлява истински риск за развитието на нов рак или прогресията на рака на простатата. Следователно, нашата цел е да представим преглед на заместването на тестостероновия хормон и връзката му с рака на простатата. Освен това се прави опит да се изясни дали този заместител на хормона с тестостерон е свързан с риска от страдание или влошаване на рака на простатата и в крайна сметка, модифициране на неговата агресивност.
Методи
Беше извършен преглед в базите данни Cochrane и MEDLINE/PubMed, използвайки думите MeSH (Медицински предметни рубрики): рак на простатата, тестостерон, хипогонадизъм и риск. Общо 134 статии бяха оценени от един и същ автор, включително тези публикации до 2014 г., на английски език и с най-високо ниво на доказателства [3].
Доказателства
Ефект на тестостерона върху доброкачествената простатна тъкан
При мъжете 90% от тестостерона се произвежда от клетките на Leydig на тестисите, а останалите 10% се произвеждат в надбъбречните жлези. Веднъж попаднал в простатната клетка, тестостеронът необратимо се разгражда до своя активен метаболит, дихидротестостерон, от ензим, наречен 5α-редуктаза. Това се свързва с интрацитоплазмен рецептор, произвеждащ сложна информация, която в крайна сметка стимулира андрогенните регулаторни гени [4]. Въпреки че тестостеронът е от съществено значение за развитието на простатата и е доказано, че нормалната простата зависи от андрогена, това не означава, че повишените нива на тестостерон водят до повишен растеж на простатата. Morgentaler и Traish показаха, че отвъд дадена концентрация на тестостерон има ограничение в способността му да стимулира растежа на простатата. Това означава, че по-високите плазмени нива на тестостерон не водят непременно до по-голяма стимулация на простатата [5]. Това явление се дължи на факта, че интрацитоплазменият рецептор има граница на насищане. Това насищане е демонстрирано в проучвания върху животни [6], [7].
При мъжете това явление на насищане може да бъде отразено и от стойностите на специфичен за простатата антиген и обема на простатната жлеза. Заместването на хормони с тестостерон при пациенти с хипогонада увеличава нестабилно специфичния за простатата антиген и обема на простатата [8], [9] или, както демонстрират Rhoden и Morgentaler, увеличава само 15% [10]. Освен това е доказано, че повишаването на плазмената концентрация на тестостерон при супрафизиологични нива при пациенти с евгонадална система не води до промени в тези параметри [11], [12].
Тези публикации показват, че е неправилно да се смята, че простатата реагира на повишени нива на тестостерон по дозозависим начин. Освен това, различни проучвания показват, че пациентите с диагноза рак на простатата, при които епителният растеж и деление са по-големи, имат по-ниски нива на тестостерон в сравнение с пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия [13]. По същия начин ниските нива на свободен тестостерон са свързани с по-агресивен рак на простатата [14]. Въпреки факта, че Morgentaler и Morales се позовават на факта, че произведенията, които подкрепят концепцията за „модела на насищане“, са демонстрирани при експериментални животни или in vitro и че доказателствата са чисто теоретични и клинично непроверени [15]; наскоро беше публикуван мета-анализ, показващ, че краткосрочните хормонални добавки с тестостерон няма да доведат до повишен риск от развитие на рак на простатата [16].