Реоперация след операция при перфорирана гастродуоденална язва - Статии - IntraMed
► Въведение
Язвената болест е често срещано медицинско състояние [1,2]. Разпространението е намаляло значително през последните десетилетия поради нови медицински лечения, включително унищожаването на Helicobacter pylori и използването на инхибитори на протонната помпа [1,3]. Въпреки общото намаляване на язвената болест, честотата на перфорирана гастродуоденална язва остава непроменена [4,5], варираща от 4 до 14 на 100 000 население годишно [2,6]. Спешната хирургия и ранното лечение на сепсис се считат за крайъгълните камъни при лечението на перфорирана гастродуоденална язва [7]. При смъртност в рамките на 30 дни до 25% -30%, перфорираната гастродуоденална язва е сериозна хирургична спешна помощ [5,8,9].
Няколко рискови фактора за смъртност и заболеваемост са идентифицирани при пациенти с перфорирана гастродуоденална язва и са предложени правила за клинични прогнози за неблагоприятни резултати [2,8-12]. Необходимостта от повторна операция е свързана с неблагоприятен резултат [13], но познаването на самите рискови фактори за повторна операция е ограничено и произтича главно от малки едноцентрови проучвания [14,15], които носят риск, присъщ на високи грешно завишени оценки 16]. Навременното и адекватно идентифициране на пациенти с перфорирана гастродуоденална язва, които са изложени на повишен риск от повторна операция, би позволило внимателно и адекватно планиране на периоперативната приемственост [17,18].
Следователно, целта на настоящото проучване е да идентифицира индивидуални рискови фактори за повторна операция след перфорирана гастродуоденална язва. Предполага се, че пациентите с повишен риск от повторна интервенция могат лесно да бъдат идентифицирани при постъпване в болница.
► Методи
Това национално кохортно проучване с последователно включване и бъдещо събиране на данни е одобрено от Датската агенция за защита на данните (№ 2014-41-3654). Датското законодателство не изисква информираното съгласие на пациентите в наблюдателни проучвания. Ръкописът е изготвен съгласно изявлението STROBE [19] и в съответствие с пред-експериментален вътрешен протокол, включително план за статистически анализ.
♦ Произход на данните
Датският клиничен регистър за спешна хирургия (DCRES) е основан през 2003 г. от датските здравни власти за наблюдение на качеството на грижите за пациенти с усложнена язвена болест [20]. Пациентите, лекувани хирургично за перфорирана пептична язва и кървяща пептична язва, са регистрирани в DECRES и тяхното докладване е задължително за всички болници в Дания.
Тъй като спешното лечение се извършва изключително в държавни болници, всички пациенти, подложени на операция за перфорирана гастродуоденална язва, са включени в бъдеще. Данните включват: характеристики на пациента, специфична за процедурата информация, клинични и биохимични данни, свързани с периоперативния период, и данни за резултатите [5]. Данните се докладват от действащия хирург и впоследствие се потвърждават и прехвърлят в база данни в световната компютърна мрежа (WWW) от местен представител на всеки обект. Пълнотата на регистъра се оценява на 97-99% [5].
Датите на смъртта бяха проверени чрез свързване на номера на гражданската регистрация на пациента с датската система за гражданска регистрация [21,22].
♦ Проучване на популацията
Включени са всички пациенти, лекувани хирургично за доброкачествена перфорация на стомашна или дванадесетопръстника в Дания, между 1 януари 2003 г. и 31 декември 2014 г. Не бяха включени пациенти, които не бяха оперирани и такива със злокачествени язви. Не са прилагани възрастови ограничения. Пациентите са идентифицирани в базата данни DCRES [5].
Извличане на данни, променливи и обработка
Записани са следните изходни и клинични данни: възраст при постъпване в болница, пол, индекс на телесна маса (ИТМ), съпътстващи заболявания (диабет, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), сърдечни заболявания, чернодробна цироза, злокачествено заболяване или синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) ) и други хронични състояния [23], ниво на фитнес ASA (Американско общество на анестезиолозите), ежедневна употреба на тютюн, седмичен прием на алкохол над националните препоръки (под 168 g на седмица за мъже и по-малко от 84 g на седмица за жени), употреба на системни стероиди при постъпване, шок при постъпване (систолично налягане под 100 mmHg и сърдечен ритъм над 100/min), вътреболнична перфорация, забавяне при операция, място на язва, дата на изписване от болницата и резултати.
♦ Измерване на резултатите
Първичният резултат е повторна операция, определена като всяка допълнителна коремна намеса по време на същия болничен престой като основната операция при перфорирана гастродуоденална язва. В DECRES повторната операция се определя като: дълбока инфекция, която изисква дренаж (както хирургичен, така и перкутанен); дехисценция на рани; постоянно изтичане или друга коремна операция на корема [5]. Вторичната мярка за резултат е смъртността в рамките на 90 дни след първичната хирургична процедура [25].
♦ Оценка на ефекта от размера
Направена е предварителна оценка на размера на пробата. С променлив двоичен отговор (нужда от повторна операция или не), 17 ковариати, β = 0,90 (грешка тип II), α = 0,05 (грешка тип I) и очакван ефект от малък размер (по-малко от 5%), 1249 пациенти биха да се изисква да се открие връзка между променливите и измерването на първичния резултат [26].
♦ Статистически анализ
Базовите характеристики, стратифицирани чрез повторна намеса, са представени като честоти и проценти за категорични данни и медиана (интерквартилен диапазон [IQR]) за непрекъснати данни. Различията между групите бяха оценени с помощта на теста chi 2 за категорични променливи и сумата на ранга на Wilcoxon за непрекъснати данни.
Подходът на конкурентния риск Fine and Gray [27] е използван за оценка на предиктори на повторната намеса. Подходът на Fine и Gray е подобен на модела на пропорционалните опасности на Cox, където се вземат предвид конкурентните рискове. Конкурентният риск е събитие, което затруднява наблюдението на събитието от интерес или променя възможността за настъпване на това събитие; например смъртността е конкурентен риск за повторна операция (пациентите, които умират, имат нисък риск от повторна операция априори, тъй като имат по-кратко време за риск от пациентите, които оцеляват).