Разтвори, използвани при лечението на хиповолемия

Университетска педиатрична болница "Centro Habana"

Разтвори, използвани при лечението на хиповолемия

Обобщение

Беше направена актуализация относно използването на най-често използваните вещества за заместване на обема. Аргументира се, че противоречието между употребата на кристалоиди/колоиди все още е валидно, въпреки че става въпрос за намиране на идеалното вещество, което възстановява адекватно обема на кръвта, с минимални нежелани реакции и разходи. В рамките на колоидите бяха подчертани недостатъците на използването на албумин и неговото заместване с други разширители за обем от колоиден тип, където се намират желатини и нишестета. Други видове кислород-транспортиращи вещества са във фаза на клинично изпитване, като флуоровъглеводороди и синтетични хемоглобини, без да бъде открито терапевтично превъзходство.

DeCS: ШОК/терапия; РЕШЕНИЯ/терапевтична употреба; КОЛОИДИ/терапевтична употреба; АЛБУМИНИ/терапевтична употреба; ЖЕЛАТИН/терапевтична употреба, ИНТЕНЗИВНА ГРИЖА; МАЛКО МОМЧЕ.

Основната цел на лекаря, когато той/тя е пред пациент с хиповолемия, е незабавната корекция на това. Тя може да бъде реална или функционална, в зависимост от целостта на капилярната ендотелна мембрана. За да се разреши тази ситуация, която много често засяга критично болни пациенти, трябва да са налични вещества, които отговарят на следните изисквания:

Бъдете без антигени и алергенни свойства.
Не изискват тестване на кръстосани мачове.
Няма риск от инфекция.
Лесна наличност.

Поради сложността на проблема е трудно да се избере идеалното решение за лечение на хиповолемия.

Вътрешна среда

Водата има широко разпространение в тялото, където се намира в 2 големи отделения: клетката (вътреклетъчна вода) и извънклетъчното пространство. Извънклетъчният обем е свързан с количеството натрий в организма, докато вътреклетъчният обем е свързан с общото количество калий.

При новороденото водата представлява 80% от телесното тегло и постепенно намалява, докато се стабилизира при стойности, близки до тези на възрастния (60%). През първата година от живота преобладава извънклетъчната течност, която прогресивно намалява по отношение на телесното тегло и общата телесна вода. 1

От гледна точка на хидросалината вътреклетъчното пространство се счита за хомогенно пространство, докато в извънклетъчното се разграничават няколко подкампании. Разделянето между 2-те големи пространства се установява от клетъчната мембрана, която действа като полупропусклива мембрана, което означава, че позволява свободното движение на вода в съответствие с осмотичните концентрации, съществуващи от двете й страни, но ограничава преминаването на някои разтворени вещества. Клетъчната мембрана има двойно поведение по отношение на разтворените вещества. Пенетранти, които се движат свободно през него според съответните концентрации от двете страни на мембраната, като урея, и непроникващи, които остават фиксирани във водно пространство като натрий и глюкоза, които се нуждаят от инсулин, за да влязат в клетката. две

Извънклетъчното пространство се състои от 2 подкампании (съдово или кръвно пространство и интерстициално пространство). Разделянето им се установява от капилярната мембрана, която има диалитни характеристики. Тази характеристика определя, че плазмените протеини се намират в съдовото пространство, без да излизат в интерстициума.

Тъй като съдовото пространство (волемия) е подразделение на извънклетъчното пространство, неговите вариации имат пряко и непосредствено въздействие върху хемодинамиката, така че този аспект представлява една от терапевтичните основи на лечението на хиповолемичен шок.

Патофизиология

В проучвания, проведени от Shires и други през 1960 г. и по-късно от Мак Клелас и други показват, че има по-голяма преживяемост при пациенти с хиповолемичен шок, лекувани с кръв плюс рингер лактат, в сравнение с тези, които са използвали само кръв плюс други производни. Това се дължи на дефицита на съществуващата извънклетъчна течност и промените в клетъчната мембрана, които възникват в шокови състояния, главно поради инхибирането на натриево-калиевата помпа, с намаляване на вътреклетъчния калий и увеличаване на концентрацията на натрий и клетъчен оток. Ако ситуацията продължава, вътреклетъчната ацидоза и освобождаването на хидролаза от лизозомния лизис инициират саморазграждане на клетъчния паренхим. Това води до необходимост от незабавно и бързо заместване на обема на кръвта, за да се спрат нарушенията, вторични за процеса на исхемия-реперфузия, свързан с хиповолемия. 5

Кристалоидни разтвори

Кристалоидните разтвори осигуряват вода и натрий, за да поддържат положителния осмотичен градиент между извънклетъчното и вътреклетъчното пространство. Те се разпространяват по-бързо от колоидите, не са толкова добри разширители на обема и се изискват в по-големи количества, като по този начин лесно допринасят за интерстициален оток. Понастоящем се предлага те да могат да намалят колоидосмотичното налягане на плазмата чрез разреждане, когато се използват масово за постигане на адекватна реанимация, както и да са по-евтини. 6-8

Показания

Дехидратация с умерени загуби на електролити (повръщане, диария, полиурия, прекомерно изпотяване и др.).
Хиповолемични синдроми (кървене, изгаряния, хирургичен шок).
Слаба алкалоза.
Най-чести решения:
- 5% декстроза (изотонична спрямо плазмата).
- 0,9% натриев хлорид (изотоничен спрямо плазмата).
- Normosol R (изотоничен спрямо плазмата).
- Lyte R плазма (изотонична спрямо плазмата).
- Лактатен рингер (изотоничен спрямо плазмата).
- 3% натриев хлорид (хипертоничен спрямо плазмата).
- 7,5% натриев хлорид (хипертоничен спрямо плазмата).

Хипертоничните кристалоидни разтвори са по-добри плазмени разширители и могат да се използват като рекуператори на обем, тъй като те също действат върху хемодинамиката на пациента, когато се вливат във вената кава. Инфузията в лявото предсърдие или аортния корен е известно, че не подобрява хемодинамичното възстановяване. Въпреки че настоящите проучвания не са категорични, трябва да се вземат предвид неблагоприятните ефекти като хипернатриемия. Други проучвания също показват, че лактираният рингер не възстановява в достатъчна степен микроваскуларната перфузия при пациенти с тежка хиповолемия. 9-14

Въпреки че противоречието между кристалоидите и колоидите остава, новите изследвания се опитват да докажат превъзходството на колоидите над кристалоидите в заместване на обема при критично болни и оперирани пациенти. 15,16 Те могат да бъдат естествени или синтетични.

Албуминът е най-разпространеният протеин в плазмата (60%). Състои се от полипептидна верига от 585 аминокиселини с молекулно тегло 66 500 далтона. Произвежда се на чернодробно ниво и допринася 80% от онкотичното налягане на плазмата. Неговата серумна концентрация зависи от скоростта на синтез и разграждане и разпределението му между интраваскуларните и екстраваскуларните отделения, както и от възрастта на пациентите (2,5 до 3,5 g/dL при новородени и 3,5 до 5 g/dL при по-възрастните от 6 дни). Нивото на албумин, по-голямо или равно на 2,5 g/dL серумни протеини, показва адекватна плазмена онкотична активност в повечето случаи. Синтезът му намалява по следните механизми: