Противоречия при лечението на инфекциозна диария - Medwave

Този пълен текст е редактиран препис от конференцията, изнесена на XLVIII чилийски конгрес по педиатрия, проведен във Виса дел Мар между 26 и 29 ноември 2008 г. Конгресът беше организиран от Чилийското педиатрично дружество под председателството на д-р Лидия Tellernas C.

Въведение

Диарията е често срещана патология в детска възраст. Управлението му се променя през последните години. За да унифицираме концепциите, ще определим диарията като увеличаване на честотата, съдържанието на течност и обема на изпражненията или по друг начин, като наличие на повече от три течни изпражнения на ден. Като съпътстващи симптоми може да има треска, повръщане, коремна болка, отхвърляне на храна и компрометиране на общото състояние. Дизентерията е диарийната картина, която е придружена от слуз, гной и кръв в изпражненията. Хеморагичният колит е състояние, което е придружено от прясна кръв в изпражненията, което води Ешерихия коли ентерохеморагична болест (EHEC) като възможен причинител.

Този преглед на лечението на гастроентерит при деца се основава на насоките за лечение на остър гастроентерит при деца на Европейското дружество по педиатрия в гастроентерологията, хепатологията и храненето (ESPGHAN) и Европейското дружество за детски инфекциозни болести, които взеха вземат предвид различни нива на доказателствена медицина за всички нейни препоръки: степен I, доказателства, които имат повече от един систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания; степен II, има поне едно контролирано клинично изпитване, но не е рандомизирано (проспективна кохорта); степен III, доказателства от наблюдателни проучвания (контролни случаи, сравнителни, описателни и корелационни); степен IV, доказателства от добре проектирани, неекспериментални проучвания от повече от един център; Степен Va, доказателства, генерирани от властите; и степен Vb, доказателства, генерирани от комисия от експерти. Степента на препоръка се класифицира като A, B, C и D за нива I, II, III или IV съответно.

Съществуват уникални клинични характеристики, които ръководят вирусната или бактериалната етиология?

Някои клинични характеристики могат да помогнат да се разграничи дали диарията е вирусна или бактериална по произход. При тези с бактериален произход основните симптоми са: висока температура над 40 ° C, наличие на кръв в изпражненията, коремна болка и компрометиране на централната нервна система, проявяващо се главно с припадъци, водещи до инфекция от Шигела. Вместо това, повръщането и дихателните симптоми сочат към вирусна причина. Нивото на доказателство за тази информация е III, C (1).

е Детето е дехидратирано?

Друг важен аспект за оценка при пациент с диария е наличието на дехидратация. Най-добрият метод за това е да се определи текущият процент на загуба на тегло спрямо предишното тегло, когато тези данни са налични (Vb, D). Класифицирането на дехидратацията като минимална, умерена и тежка е от съществено значение за прилагане на подходящо лечение (I, A). Таблица I показва такава класификация според нивото на тежест според Американската академия по педиатрия, която установява степента на лека, умерена и тежка дехидратация, ако загубата на тегло е под 3% от телесното тегло, между 3 и 9% и по-голяма от 9%, съответно (2). Най-добрите клинични показатели за дехидратация са капилярно запълване, тургор на кожата и дихателен модел (III, C).

Когато е необходимо да се извърши микробиологично изследване на диария?

Диаричните симптоми в педиатрията обикновено са самоограничени, както е показано от изследване върху молекулярната епидемиология на ентеротоксини ShET-1 и ShET-2 при Shigella flexneri Y. Шигела соней и връзката му с тежестта на клиничната картина на шигелозата при чилийски деца, финансирана от FONDECYT, при която 84 деца са били оценявани средно за седем дни. Установено е, че симптомите отстъпват спонтанно на четвъртия ден от еволюцията в около 50% от случаите, както при пациенти, при които е изолиран ротавирус, така и при тези, при които е открит Шигела, без приложение на антибиотици (Таблица II).

Европейските насоки посочват, че не трябва да се изисква рутинна култура на изпражнения при деца с диария (Vb, D). Този тест е показан при 4 клинични ситуации: а) пациенти с персистираща диария с продължителност над 5 до 7 дни; б) кога трябва да се прилагат антибиотици, например при пациенти с рак или имунокомпрометирани пациенти; в) да се изключи инфекция при изследване на възпалителни заболявания на червата; и накрая в случай на огнища на храна.

ї Лабораторните тестове помагат при управлението на детето с гастроентерит?

Хематологичните маркери като хемограма, HSV и CRP не помагат да се разграничи дали етиологията е вирусна или бактериална.
Единственият лабораторен тест, който може да бъде полезен при лечение на диария и дехидратация, е серумният бикарбонат (III, C).
Измерването на плазмените електролити се препоръчва при всички пациенти с умерена дехидратация и противоречива клинична история, при всички тежки състояния на дехидратация (Va, D) и при тези пациенти, които започват интравенозна терапия (Va, D).

Когато дете с диария трябва да бъде хоспитализирано?

Препоръките за прием в болници, които се основават на консенсус, установяват като причина всяко от следните условия:

Шок.
Тежка дехидратация.
Неврологични нарушения (припадъци или летаргия).
Жлъчно или неразрешимо повръщане.
Неуспех на орална рехидратация.
Социални проблеми.
Подозрение за остър корем.

Терапия на остра детска диария

Лечението на остра диария при деца има три основни стълба: хидратация, управление на храненето и лекарства.

1. - Хидратация
Оралната рехидратация е първата линия в управлението на детето с диария. Когато не постигне целта си, употребата на назогастрална сонда е еднаква или по-ефективна от интравенозната хидратация; Оралната рехидратация е свързана с по-малко неблагоприятни ефекти и по-кратък престой в болница от интравенозната рехидратация, поради което децата, които могат да получат орална хидратация, не трябва да получават интравенозни течности (I, A). Препоръчва се рехидратация с редуцирани или хипотонични разтвори, които съдържат 60 милиеквивалента натрий или по-малко. При нехолерна диария тези разтвори се понасят по-добре и намаляват повръщането, обема на изпражненията и необходимостта от интравенозна хидратация. Информацията за стомашно-чревната холерна инфекция е ограничена. Но като цяло проучванията показват, че разтвори с намалена осмоларност могат да бъдат безопасни и полезни при повечето инфекциозни диарии.