Прегледах; n Актуализация; n при лечение на обилно менструално кървене

Ключови думи

ВЪВЕДЕНИЕ

Силното менструално кървене (SMA) е нарушение с голямо въздействие върху жените, което води до влошаване на качеството им на живот (1). Целите на лечението му включват коригиране на анемията, намаляване на количеството менструално кървене, предотвратяване на рецидиви и дългосрочни последици от ановулацията и подобряване качеството на живот на жената. Изборът на лечение трябва да се основава на нейното решение, след като е била адекватно информирана за предимствата и неблагоприятните ефекти на различните възможности, като се вземат предвид репродуктивните желания, личните предпочитания и наличието на заболявания, които могат да попречат на някоя от тях. Алгоритъмът за лечение на SMA е показан на фигура 1.

Фармакотерапия

Трябва да се обмисли фармакологично лечение, когато не са установени структурни аномалии, които могат да бъдат причина за SMA. Медикаментозното лечение се класифицира като "нехормонално" и "хормонално". Ефикасността на медикаментозното лечение на SMA е показана на Фигура 2.

Нехормонално лечение. Той се счита за първа линия при пациенти с SMA с овулаторни цикли, които имат желания за раждане или които имат ограничения в хормоналното лечение (1). Има две терапевтични групи: инхибитори на синтеза на простагландини и антифибринолитици (Таблица 1).

Епсилон аминокапроновата киселина е антифибринолитик с по-малко опит, обикновено показва по-лоши резултати и има значителни стомашно-чревни странични ефекти. Етамзилатът (диетиламин циклохексадиенолон суфонат) дълго време се счита за антифибринолитик, въпреки че фармакологичното му действие е хемостатично чрез намаляване на времето за кървене, коригиране на анормалната функция на тромбоцитите и подобряване на чупливостта и пропускливостта на капилярите. Преглед от Garay et al. (2006) (11) разкриват, че тя е по-малко ефективна от транексамовата киселина и че обективното намаляване на менструалното кървене е 20%. Ефективността му при лечението на SMA е малко по-ниска от тази на НСПВС, въпреки че има добра поносимост (11). Не са описани противопоказания (Таблица 1).

Хормонално лечение. Като се има предвид, че нарушенията на овулацията като продължителна ановулация или недостатъчност на жълтото тяло са една от патофизиологичните причини за SMA, хормоналните лечения се явяват най-подходящият вариант за нейното лечение, когато не е установена друга причина. Механизмът, по който действат тези лечения, може да бъде ограничен до действие на ендометриума, като вътрематочно освобождаване на левоноргестрел (LNG) чрез IUD (LNG-IUD) или последователно или продължително приложение на гестагени, или комбиниране на блокадата на хипоталамуса хипофизно-яйчникова ос и действие на ендометриума, както би се случило при комбинирани хормонални контрацептиви (Таблица 1). В Испания LNG-IUD и комбиниран четирифазен препарат за орална контрацепция с естрадиол валерат и диеногест (VE2-DNG) имат специфични показания за SMA. Не рядко обаче се използват алтернативи, които нямат индикация, за която наличната информация е оскъдна или с ниско качество.

Хирургично лечение

Органичните SMA изискват хирургичен подход към патологичните процеси, които ги причиняват. Най-често срещаните процеси са ендометриални полипи, миома на матката (особено субмукозни) и аденомиоза. Хирургичното лечение на SMA без органична (функционална) патология обикновено се счита за лечение от втора линия, когато фармакологичното лечение, включително LNG-IUD, не е успяло да разреши проблема. Терапевтичните възможности, които са показали ефикасност (степен на препоръка А), са аблация на ендометриума, резекция на ендометриума и хистеректомия. Кюретажът е техника, която е остаряла като терапевтичен вариант при пациенти с SMA (препоръка степен В) и е заменена от други процедури.