Preevid Лечение на асимптоматична бактериурия, дължаща се на Klebsiella pneumoniae ESBL

Лечение на асимптоматична бактериурия, дължаща се на Klebsiella pneumoniae ESBL. Първоначалният въпрос от потребителя беше „20-годишна жена с усложнена инфекция на пикочните пътища от K. pneumoniae ESBL с обструктивна уропатия, която трябва да постави двоен J катетър. След разрешаване на състоянието и отстраняване на катетъра, тя все още има урина с положителна култура за споменатия зародиш, но няма инфекциозна клиника. Какво отношение трябва да се следва в първичната помощ? " Лечение на асимптоматична бактериурия на Klebsiella pneumoniae ESBL.

Няколко въпроса относно асимптоматичната бактериурия (АБ) са зададени на тази служба, включително един от тях, включващ пациент с персистираща бактериурия Klebsiella pneumoniae (виж по-долу). Новите публикации по темата и насоки за клинична практика (GPC) (1-4) и обобщения на доказателствата (SE) (5-7), консултирани, поддържат подобни препоръки: лечението на асимптоматична бактериурия ще бъде показано при бременни жени и при инвазивни урологични процедури; при други популации би се препоръчало наблюдение на бъбречната функция въз основа на нейната патология, но не и посявки на урина при липса на симптоми.

Нито един от избраните документи не включва наличието на бактерии с разширен спектър бета-лактамази (ESBL) сред показанията за лечение на БА. Нито са открити клинични проучвания, които да се отнасят до необходимостта от специфично лечение на пациенти с БА поради ентеробактерии ESBL.

Поради това считаме, че въпросната пациентка, при която нейната обструктивна патология е разрешена и не е бременна, не отговаря на нито един от горните критерии и не би се нуждаела от лечение или проследяване поради представяне на БА поради Klebsiella pneumoniae ESBL.

Във всеки случай може да е препоръчително пациентът да бъде инструктиран за подходящите хигиенни мерки, за да сведе до минимум риска от разпространение.

The GPC на Американското общество по инфекциозни болести (2) (IDSA) също предвижда, че има висококачествени доказателства, че антибиотиците имат висок риск от неблагоприятни ефекти, че скринингът и лечението на БА е изключително скъпо и че употребата на антибиотици благоприятства поява на резистентност както при пациента, така и в общността.

The GPC Испанската антимикробна терапия (3) актуализира главата за BA през февруари 2019 г. и е ясна и кратка в своите препоръки: извършването на посявка на урина при асимптоматичен пациент „се препоръчва само в две ситуации:

при бременни жени в началото на втория триместър на бременността;
при пациенти преди урологична хирургия, главно при тези с по-висок риск от усложнения на пикочните инфекции за насочване на периоперативната профилактика. "

Освен това той посочва, че „скринингът или антибиотичното лечение не са показани при небременни жени, жени в постменопузална или диабетна пременопауза, здрави мъже, диабетици, възрастни хора, институционализирани, увредени гръбначен мозък, пациенти с урологични устройства, катетри, имуносупресирани, трансплантирани първите месеци), пациенти с нефростоминови катетри или уретрални стентове, пациенти с кандидурия ”. Това също така показва, че наличието на пиурия също не е индикация за лечение при BA.

Ръководството отбелязва, че това е честа ситуация при пациента с катетеризация и възрастните хора. Но както той добре обяснява, БА не е болест и не причинява увреждане на бъбреците, така че антибиотичното лечение не е показано, освен в споменатите случаи.

Що се отнася до последващите последващи действия, докато ЗНАМ на BMJ за остър цистит (5) препоръчва бактериурията да бъде проверена за разрешена при тези пациенти, получаващи лечение, GPC Европейски (1) показва, че няма проучвания, насочени към проследяване след лечение на БА.

Ето няколко точки, които открихме в различни ситуации:

The GPC Европейски (1) се класира:

Когато се открие бактериурия при млад мъж (рядка ситуация), трябва да се има предвид хроничен бактериален простатит.
Скринингът и лечението на БА не се препоръчват при пациенти без рискови фактори, включително добре контролирани диабетици, но въпреки че не дава никакви препоръки за тези с лош контрол, той идентифицира лошо контролирания захарен диабет като рисков фактор за симптоматични пикочни пътища инфекции и инфекциозни усложнения.
Поставянето и подмяната на нефростомни тръби и постоянни стентове на уретерите също се счита за рисков фактор, така че при тези пациенти би се препоръчал скрининг и лечение на БА.
В случай на имуносупресирани пациенти, ползата от скрининга и лечението на БА трябва да се оцени индивидуално.
При бременни жени препоръките им за скрининг и лечение са слаби, тъй като проучванията, които показват полза, са стари и с ниско методологично качество, а в по-скорошно проучване за по-високо методологично качество ползите от лечението не са толкова очевидни. Затова те предлагат, в случай на бременни жени, да се консултират с местните водачи.

The GPC IDSA (2), по отношение на подмяната на постоянни катетри, обяснява, че не дава препоръки за или срещу BA, тъй като няма информация в това отношение. Той подчертава, че доказателствата, които биха подкрепили наблюдението, че антибиотичната профилактика може да бъде полезна при някои субекти, идват от хирургични пациенти, на които лечението се прилага профилактично за подмяна на временни катетри, обикновено при липса на предишна култура на урина, а следователно и не би било ясно дали ползата ще бъде по-голяма в случая на BA.

В GPC относно повтарящи се неусложнени инфекции на пикочните пътища (ИПП), публикувано от "Американската урологична асоциация" в сътрудничество с "Канадската урологична асоциация" и "Обществото по уродинамика, женска тазова медицина и урогенитална реконструкция" (4) е създадено като препоръка, че клиницистите не трябва да лекува BA (силна препоръка; ниво на доказателство: степен B) и допълнителен коментар към тази препоръка се отнася до изчисления на BA и struvite, указващи, че:

Някои бактерии (по-често Proteus mirabilis -P. Mirabilis-) произвеждат уреаза и са свързани с развитието на инфекциозни камъни (струвит) в пикочните пътища. Когато има такива камъни, е необходимо пълно отстраняване на камъните за ликвидиране на свързаната с тях пикочна инфекция. Няма обаче ясни доказателства, че идентифицирането и лечението на BA, причинено от организми, произвеждащи уреаза, предотвратява образуването на струвитни камъни. Освен това тази практика излага пациентите на присъщите рискове, свързани с повтарящата се антибиотична терапия. Поради тези причини експертната група на насоките не препоръчва рутинно лечение на бактериурия, произвеждаща уреаза (включително P. mirabilis) при липса на симптоми на ИМП или документирани камъни в пикочните пътища.
Въпреки това, при някои пациенти с повтарящи се струвитни камъни може да се посочи откриването и лечението на бактериурия, произвеждаща уреаза, ако други мерки не са успели да предотвратят образуването на камъни (въпреки че се отбелязва, че това е област, където се изисква допълнително проучване).