Подагра - Ревматични заболявания - Болести - Вътрешни болести, основани на доказателства
Kiltz U, Smolen J, Bardin T, et al. Препоръки за лечение на прицел (T2T) за подагра. Ann Rheum Dis. 2017 април; 76 (4): 632-638. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209467. Epub 2016 септември 22. PubMedPMID: 27658678.
Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 актуализирани препоръки, основани на доказателства на EULAR, за управление на подагра. Ann Rheum Dis. 2017 януари; 76 (1): 29-42. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707. Epub 2016 юли 25. Преглед. PubMed PMID: 27457514.
Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. Критерии за класификация на подагра 2015: Американска колегия по ревматология/Европейска лига срещу ревматизма съвместна инициатива. AnnRheum Dis. 2015 октомври; 74 (10): 1789-98. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208237. Ератумин: Ann Rheum Dis. 2016 февруари; 75 (2): 473. PubMed PMID: 26359487; PubMed CentralPMCID: PMC4602275.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Артрит, причинен от кристализация на мононатриев урат в синовиалната течност, последван от фагоцитоза на кристали и образуване на отлагания върху синовиалните мембрани и други тъкани и органи.
Хиперурикемия, ниво на пикочна киселина в серума> 7 mg/dl (420 µmol/l): първично (причинено от генетично обусловени аномалии на ензимите, участващи в пуриновия метаболизъм) и придобити.
Причини за придобита хиперурикемия
1) увеличено предлагане на пурини чрез диета: месни храни, особено месо от органи, бульони, някои черупчести мекотели
2) ускорено разграждане на аденозин трифосфат (АТФ) чрез прекомерна консумация на алкохол
3) увеличена консумация на фруктоза: някои плодове и плодови напитки
4) повишена деградация на нуклеотидите: при миелопролиферативни и лимфопролиферативни новообразувания, хемолитична анемия, полицитемия вера, мононуклеоза, а също и под въздействието на радиация или антинеопластично лечение, както и под влиянието на имуносупресивни съединения при пациенти след трансплантация на органи (циклоспорин)
5) намалена бъбречна екскреция на пикочна киселина: кистозна бъбречна болест, оловно отравяне нефропатия
6) други: излишни упражнения.
Факторът, отговорен за кристализацията на пикочна киселина или мононатриев урат в синовиалната течност и други тъкани при пациенти с хиперурикемия, не е известен.
Възпалителният процес на ставите, причинен от кристали, може да има остър или хроничен характер. Повтарящите се епизоди на остро възпаление (пристъпи на подагра) и преходът към хронично заболяване водят до прогресивно увреждане на ставния хрущял и кост. Това води до образуване на мононатриево-уратни кристални отлагания в периартикуларните тъкани, в пина (тофи), в бъбреците (бъбречна интерстициална тъкан, събирателни тръби и уретери) и в други тъкани и органи.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
Мъжете обикновено се разболяват след 40-годишна възраст, а жените след менопаузата.
1. Пристъп на подагра: проявява се с остра и интензивна болка, както и подуване на ставите. Вижда се еритема, кожата е стегната, блестяща и ексфолирането на епидермиса настъпва бързо. Подкожната тъкан показва оток и в големи стави признаци на синовиален излив.
Най-често се засяга първата метатарзофалангеална става
95% от пациентите и симптомите обикновено се появяват рано сутрин. Глезените, коленете и по-рядко ставите на горните крайници също могат да бъдат засегнати. Нелекуваната атака продължава между 10 дни и 3 седмици и отшумява спонтанно.
Агенти, причиняващи атаки: консумация на алкохол или големи количества храни, съдържащи пурини (особено месо), енергична физическа активност, физическо нараняване или операция, инфекция, прием на лекарства (тиазидни или бримкови диуретици, циклоспорин при пациенти с трансплантация, ASA с ниски дози).
2. Естествена история, 4 фази: асимптоматична хиперурикемия, артритни атаки, междукризисни периоди и хронична (нодуларна) подагра. Наскоро беше предложено ново разделение на естествената история на подагра: A - висок риск от развитие на подагра (главно хиперурикемия), без клинични симптоми и без отлагане на мононатриево-уратни кристали в тъканите при микроскопско изследване или образни тестове; Б - асимптоматична хиперурикемия, мононатриеви уратни отлагания; С - пристъпи на подагра; D - нодуларна капка; хроничен артрит, костни ерозии при рентгенография. Продължителността на асимптоматичната хиперурикемия варира и в повечето случаи подагра никога не се развива. След първата атака на подагра се предвижда нейното повторение, обикновено между 6 месеца и 2 години. В периоди между пристъпите не се наблюдават признаци на заболяване.
С течение на времето атаките се появяват по-често и постепенно (обикновено след 5-10 години) се появява полиартикуларно засягане. Отлаганията на урат, които се появяват около ставите и в други тъкани (тофи), могат да причинят бъбречна недостатъчност. В
При 1/3 от пациентите се появява уролитиаза, която може да се прояви като бъбречна колика. Протеинурията се появява при 20-40% от пациентите.
Засягането на бъбреците води до високо кръвно налягане и влошаване на съпътстващите симптоми на заболяването. Хиперурикемията често съжителства с хиперлипидемия, хипергликемия, затлъстяване и артериална хипертония, за които се наблюдава повишен риск от атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания. Аваскуларната некроза на главата на бедрената кост може да бъде усложнение на подаграта.
1. Лабораторни тестове: повишено ниво на серумна пикочна киселина (по време на атаката също може да е нормално), често повишена екскреция на пикочна киселина с урината, хиперлипидемия, повишена кръвна захар и серумен креатинин.
2. Синовиална течност: има възпалителен характер и съдържа мононатриеви уратни кристали; винаги провеждайте култивиране, поради възможността за съпътстваща бактериална инфекция.
3. Образни тестове.
Сканиране на коститеКогато кристалните отлагания се образуват в периартикуларните тъкани, хрущялите и костите, рентгенографията разкрива стеснение на ставното пространство, добре очертани костни ерозии и понякога обширна остеолиза. При ултразвук, уратните кристали, намиращи се в синовиалната течност, могат да дадат изображение на „буря“ на повърхността на ставния хрущял като двоен контур. Кристали могат да бъдат идентифицирани и по стените на кръвоносните съдове. Ултрасонографията, КТ, ЯМР могат да демонстрират отлагания на натриев урат в сухожилията.
4. Хистологично изследване на периартикуларни възли, за да се определи дали те се дължат на отлагане на уратни кристали (отлагания на кристали от мононатриев урат или пикочна киселина също могат да бъдат намерени при биопсия на бъбреците). Пробата трябва да се съхранява в абсолютен етилов алкохол, тъй като водният разтвор на формалин може да разтвори кристалите. Кристали могат да бъдат намерени и в дренажния материал на фистули, образувани около тофите.
EULAR/ACR (2015) критерии за класификация на подагра, разработени за хора с ≥1 епизод (пристъп) на оток, болка или болезненост в периферна става или синовиална торба (първоначален критерий) → Таблица 14-1. Златният стандарт за потвърждаване на диагнозата е демонстрацията на фагоцитирани мононатриево-уратни кристали в синовиална течност, отстранена от ставата, засегната от възпаление, в тъканта на синовиалната бурса или в тофите. Ако те не бъдат открити или изследването не е проведено → прилагайте клиничните критерии (типични пристъпи на подагра, тофи), лабораторни (серумна концентрация на пикочна киселина) и радиологични (ултразвук, CT с двоен източник, рентгенография). Критериите за диагностика на EULAR/ACR не вземат предвид бързото разрешаване на атаката след употребата на колхицин, което е факт, който улеснява диагностиката.