Пневматична дилатация при ахалазия Краткосрочен опит с балони с различен диаметър

Пневматична дилатация при ахалазия: краткосрочен опит с балони с различен диаметър

Д-р. Gori Hugo *, García Elizabeth *, Benítez Sylvia *, Bracho Víctor *, Pernalete Beatriz *, Ascanio Belitza *, Urbina Carmen *, Salazar Yeisi **, Jiménez Pedro **, Lara Jacinto ***.

Отделение по гастроентерология на Военна болница "Д-р Карлос Арвело", Каракас-Венецуела.

** Следдипломни жители,

*** Началник на отдел.

Ключови думи: Ахалазия, разширяване на въздушен балон, дисфагия, диаметър на балона.

Ключови думи: Ахалазия, пневматична балонна дилатация, дисфагия, диаметри на балона.

Получено 2007 г. прегледани Ноември 2007 г. Прието Февруари 2008 г.

ВЪВЕДЕНИЕ

Терминът Ахалазия е въведен за първи път в литературата през 1915 г. от Артър Хърст и буквално означава „липса на релаксация“. Класифициран като основно двигателно разстройство и известен също като мегаезофагус, езофагоектазия, идиопатично разширение на хранопровода, дискинезия на хранопровода и др. (1-2). Той има нисък процент на представяне, приблизително 0,6 до 1 на 100 000 жители годишно при възрастни. Среща се по-често при млади хора и предимно при женския пол (3). Етиологията му все още е неизвестна, тъй като е предложил голям брой теории, без нито една от тях да се счита за основен фактор. Дегенерация или отсъствие на ганглиозни клетки на Auerbach plexus (Rake през 1926 г.), лезии в дорзалното ядро на вагуса (kimura 1929 и Casella 1954), свръхчувствителност към ацетилхолин (Yngelfinger 1951) (1-3), бързо изпразване на стомаха за течности и ускорен чревен транзит, като се стига до заключението, че има денервация на храносмилателния тракт (Eckard et al 1989) (4). Други заболявания могат да имитират ахалазия като болест на Chagas, сърдечни злокачествени тумори и колагеноза (5-8) .

Клинични и експериментални проучвания показват, че неговата патогенеза е от нервно-мускулен произход, характеризираща се с аперисталза на езофагеалното тяло, хипертоничен долен езофагеален сфинктер (LES), липса или непълно отпускане на LES с преглъщане и положително интраезофагеално налягане поради задържане на храна и слюнка (9-12). Основните усложнения са недохранване, белодробна патология, свързана с аспирация, възпаление на лигавицата на хранопровода и карцином на хранопровода (13-14), като последният е най-сериозният и страшен, първоначално описан от Fagge през 1872 г. (15), свързан с времето на еволюция на заболяването средно от 17 до 40 години и с честота на представяне от 0,7 до 7,7% (13-16).

Дисфагията е основният симптом (93%), последван от регургитация (75%) и болка в гърдите (20-30%) (17). Други по-рядко срещани са халитоза, кръвоизлив и загуба на тегло, като последното съответства на напреднало заболяване. Клиниката, подкрепена от рентгенологични, ендоскопски и манометрични изследвания, поставя диагнозата, като този последен изпит е този, който дава сигурност на диагнозата и помага да се разграничат други видове патологии, които се проявяват с двигателно разстройство на хранопровода (18-24) .

Лечението е насочено към лечение на обструкция на дисталния хранопровод и най-често срещаните терапевтични алтернативи са медикаментозната терапия, разширяване на хранопровода, хирургична миотомия и езофагектомия. Фармакотерапията има малко резултати, като най-широко използваните са изосорбид динитрат, нифедипин и в момента в специфични случаи (25-26). По същия начин инжектирането в квадранти на LES на ботулиновия токсин дава някои задоволителни резултати, но тази терапия трябва да се повтори. Понастоящем силденафил има поле от скорошно приложение при тази патология. Принудителните разширения на хранопровода имат силно променливи резултати по отношение на тяхната ефективност, като обикновено отчитат ефективност от 60 до 70% (27-28) .

Понастоящем пневматичната дилатация е избраният метод за лечение на тези пациенти. В днешно време има две тенденции; някои автори предлагат да се започне дилатация с 3 см балон Rigiflex®, последван от 3,5 см, и ако не се получи резултат, е показано хирургично лечение (29-31). Видно е, че най-голям брой усложнения са настъпили при тези пациенти, които са претърпели пневматични дилатации с 4 cm, като са по-чести кръвоизливи и перфорация на хранопровода. Една дилатация се извършва на сесия, отговорът достига честота между 60 и 90%, със средно 70% облекчение на дисфагия до една година след процедурата (32). Някои автори предполагат, на базата на опит в продължителни проследяващи проучвания, че ремисия на симптомите се постига при пациенти, многократно лекувани с пневматична дилатация "при поискване" въз основа на рецидив на симптомите (33). Дилатацията с въздушен балон при ахалазия е успешна процедура като първа възможност, когато се прилага с увеличаване на диаметъра на балона, постигане на желаните резултати по отношение на облекчаване на симптомите (34) .

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Представяме опита на 16 пациенти с диагноза ахалазия в Отделението по гастроентерология на Военна болница "Д-р Карлос Арвело" в периода от януари 2004 г. до януари 2007 г., които са претърпели клинична анамнеза към момента на постъпване, бариева езофаграма, хранопровода манометрия, извършена от различни изпитващи, ендоскопия на горната част на храносмилателната система и хистология на лигавицата на хранопровода според критериите на ендоскописта в избрани случаи.

14 пациенти (87,5%) са имали диагноза ахалазия, потвърдена с езофагеална манометрия, които са претърпели балонна дилатация като основна процедура, 2 пациенти (12,5%) са имали анамнеза за предишна операция (миотомия на Хеллер), но продължават дисфагията и рентгенологичната и ендоскопска констатациите са съвместими с ахалазия, за което те преминават към протокола за дилатация на балон като вторична процедура. Всички пациенти са имали по-висока степен 3 на дисфагия, с някои вариации преди процедурата (Таблица 2). Пациентите са били на диета с бистри течности 48 часа преди процедурата, при 8 (50%) пациенти е поставена тръба Levine® за промиване на хранопровода. Предишна EV седация при конвенционални дози с мидазолам (средно 5 mg) и меперидин (12,5 mg) EV. Процедурите се извършват изцяло при флуороскопско зрение. Всички случаи бяха включени в протокола за пневматична дилатация, установен както следва:

- Група 1: 10 пациенти: 1) Дилатация с Rigiflex® 3 cm (12.5 psi) полиетиленов балон и/или Wilson Cook® 3 cm (45 psi = 3 ATM) според наличността по това време, за 1 до 3 минути. С последващо започване на течната диета между 6 и 12 часа след процедурата. 2) Дилатация (по избор), когато дисфагия се повтаря, също с балон Rigiflex® 3,5 cm (19,5 psi) или Wilson Cook® 3,5 cm (40 psi = 2,9 TMJ) за 1-3 минути.

- Група 2: 6 пациенти: 1) Първоначална дилатация с 3,5 cm с балон Rigiflex ® (19,5 psi) и/или Wilson Cook® (40 psi = 2,9 ATM) за 1 до 3 минути. С началото на течната диета 6 до 12 часа след дилатацията.