Педиатрична инфекция на пикочните пътища (UTI) изследва времето за промяна на Medwave
Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекция, изнесена в рамките на клиничните срещи на Педиатричната служба на здравния комплекс San Borja-Arriarбn. Публикуването на тези научни доклади е възможно благодарение на редакционното сътрудничество между Medwave и Педиатричната служба. Ръководител на службата е д-р Франсиско Барера, а координаторът на клиничните срещи е д-р Луис Делпиано.
В момента изследването на инфекцията на пикочните пътища (ИПП) е противоречива тема, особено при децата. Все повече са метаанализите и публикациите, които показват, че текущото управление не е най-подходящото, което е схващане, което съществува от известно време.
Предполага се, че ИМП е най-честата бактериална инфекция в педиатричната възраст и се смята, че на шестгодишна възраст около 7% от момичетата и 2% от момчетата са имали епизод на ИМП. Така че това е много честа патология, при която се допускат много грешки, особено при нейното проучване, диагностика и насочване.
Първите описания на UTI при деца са направени преди повече от 50 години в открития посмъртно при пациенти, които са страдали от рецидивиращ пиелонефрит или хроничен пиелонефрит, както се е наричало по това време, при тези, които са описани във връзка с ИМП, тежки бъбречни малформации, тежък съдов уретерален рефлукс (VUR), бъбречни дисплазии и хипоплазии, без да се знае връзката причинно-следствена връзка между тези аномалии и пиелонефрит. Впоследствие наличието на инфекция и малформация започва да се свързва с други по-добре функциониращи бъбречни нарушения, особено появата на протеинурия, артериална хипертония и хронично бъбречно увреждане, често терминално.
През 60-те години д-р Ходсън публикува връзката между хроничния пиелонефрит и VUR, който по-късно е наречен VUR нефропатия. По този начин парадигмата на ИМП, белези от бъбреци и хронично увреждане на бъбреците беше постепенно установена в колективното медицинско безсъзнание. Смяташе се, че бъбречните белези, тоест хроничните бъбречни увреждания, винаги се придобиват и могат да бъдат избегнати, така че бяха започнати усилия за изобразяване на инфекции на пикочните пътища, за да се изключи наличието на VUR и да се вземат мерки за управление. . С течение на времето този аргумент отслабва, например, има публикации, които показват, че наличието на VUR нефропатия в повече от 50% от случаите се проявява без VUR, тоест това е хронично бъбречно увреждане, белег, който вероятно през повечето време има неизвестна патогенеза.
След публикациите на Hodson, присъствието на UTI започва да се проучва широко, основно с интравенозна пиелография и уретроцистография. За щастие през 80-те години на миналия век се появи бъбречна ултрасонография и интравенозната пиелография беше заменена, нефротоксична процедура, която в момента се използва само по изключение при изследването на ИМП. Въпреки това, когато преглеждат клиничните насоки на Американската педиатрична асоциация, Кралския колеж на лекарите в Англия и австралийските и канадските насоки, наред с други, те са съгласни, че правилното управление на ИМП трябва да включва ранна диагностика и изследване на инфекцията с ултразвук, уретроцистография за изключване на VUR и DMSA бъбречна сцинтиграфия (димеркаптосунтарна киселина) за това установете увреждане на бъбреците. Тези три теста се предлагат в различни комбинации за изследване на дете с ИМП.
Детската нефрология публикува своята позиция по въпроса през 2003 г., много подобна на тази на Американската асоциация по педиатрия, макар и малко по-фундаменталистка. Понастоящем препоръката е да се извърши цялостно проучване с бъбречна ехография и уретроцистография при всички деца с ИМП, независимо от възрастта и пола. Ултразвукът е основно предназначен да открие наличието на структурни бъбречни промени, като хидронефроза или двойни бъбреци, а уретроцистографията е насочена към определяне на наличието или отсъствието на VUR и неговата степен, като прави изключение само при момичета на възраст над шест години с първи епизод на ниски UTI, стига да представят нормален ултразвук, но например при шестгодишно момиче с хеморагичен цистит с някаква незначителна промяна като пиелокалицеална дилатация или друго, изследването трябва да завърши с уретроцистография. По отношение на настоящите познания, тази препоръка е преувеличение, което трябва да бъде преразгледано в даден момент.
Понастоящем масифицирането на пренаталния ултразвук е причинило промени, тъй като информира дали има деформация на пикочните пътища, че е често срещано откриване на уретерални клапи, тежка двустранна хидронефроза и дори подозрение за VUR, така че това са деца, които започват да се управляват рано и не се очаква, докато не развият първата инфекция, която да започне проучването, когато вече има по-значителни бъбречни увреждания. Този напредък направи възможно да се потвърди, че много от VUR нефропатиите, считани за придобити, всъщност са вродени.
Има все повече доказателства в подкрепа на това, че VUR без дилатация, т.е. степен I, II и III, има малко патологично значение за произхода на бъбречните белези и при рецидиви на инфекция. Трябва да се помни, че приблизително 50% от бъбречните увреждания не са свързани с VUR, така че настоящата препоръка, с която повечето са съгласни, е, че неразширеният VUR не трябва да получава профилактична антибиотична терапия. Има няколко публикации и мета-анализи, които силно подкрепят твърдението, че профилактиката не намалява честотата на рецидиви на ИМП и не е свързана със сериозността на увреждането, когато вече е установено.
В момента често срещана патология, наблюдавана при пренаталния ултразвук, е хидронефрозата със силно намалена кора по време на вътрематочния живот. Преди това бъбреците на тези деца са били известни едва след шест месеца до една година живот и те са развили ИМП, след което проучването е започнало.
При пиелоуретералната стеноза се наблюдава обширна бъбречна дилатация и практически не се открива кора. При умерена пиелокалицеална дилатация трябва да се измери амплитудата на дилатация. Има и промени в това, особено при ултразвуково сканиране на малки бебета, обикновено се наблюдават пиелокалициални дилатации и те са свързани с пикочни инфекции, но пиелокалициалната дилатация се счита за нормална, при която предно-задният диаметър е не повече от 7 милиметра. няма консенсус по отношение на профилактиката при деца с пиелокалицеална дилатация. Почти всички публикации обаче са съгласни, че не трябва да се извършва, освен ако разширението е по-голямо от 15 mm. Ограничението от 10 мм се използва от известно време, но няма причина да се подкрепя това решение. Преди това дилатациите се лекуваха, дори ако бяха само два или три мм.