PDF Ендометриална хиперплазия
Кратко описание
1 Катедра по акушерство и гинекология Болница Universitario Virgen de las Nieves Гранада HIPERPLASIA ENDOMETRI.
Описание
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
Акушерска и гинекологична служба Virgen de las Nieves University Hospital Granada ЕНДОМЕТРИАЛНИ ВИДОВЕ ХИПЕРПЛАЗИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Mª Gádor Manrique Fuentes
ВЪВЕДЕНИЕ Ендометриалната хиперплазия (EH) се определя като пролиферация на жлези с неправилна форма и размер, с увеличаване на съотношението жлеза/строма в сравнение с нормалния пролиферативен ендометриум. Този процес обикновено е дифузен, но не винаги засяга цялата лигавица. Това е свързано с продължителна естрогенна стимулация, която не се компенсира с гестагени, като естроген-зависима лезия. Основният признак на НЕ е необичайно маточно кървене (AUH), въпреки че може да възникне асимптоматично. Този знак е честа причина за гинекологични консултации (20%). Изправени пред необичайно маточно кървене, трябва да помислим за наличието на миома, ендометриални полипи, ендометриална хиперплазия или аденокарцином и да имаме предвид, че над 50% от случаите са следствие от дисфункция, като хирургичното лечение е ненужно.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Тъй като не всички пациенти с НЕ имат симптоми, малко се знае за честотата му; при жени в менопауза се оценява около 8/1000 при асимптоматични жени и 15% при симптоматични7. HE е свързано с ановулаторни цикли, така че е по-често около менархе и менопаузата. Ендометриалната хиперплазия без атипия е по-често при жени в постменопауза, а ендометриалната хиперплазия с атипична (HEA) при жени над 60-годишна възраст.
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
HEA и ендометриалният карцином съжителстват в до 29% от случаите. Ракът на ендометриума е най-честата тазова неоплазма при жените и втората най-често лекувана от гинеколози след рак на гърдата; среща се най-често на възраст между 50 и 75 години и се появява само преди менопаузата при 20-25%. В Регистъра на рака в Гранада през последните години се наблюдава увеличение на честотата му, като през 2005 г. заболеваемостта е била 13,4/100 0004. В САЩ сегашната честота е 23,2/100 000 жени16.
ФИЗИОЛОГИЯ Нормален овариален цикъл: Пулсиращата секреция на GnRH от хипоталамуса стимулира производството на FSH и LH в хипофизата. FSH (фоликулостимулиращ хормон) действа върху яйчника, като стимулира растежа на фоликулите. Гранулираният слой на фоликулите ще трансформира андрогените в естрадиол чрез ароматаза. Естрадиолът позволява растежа на ендометриума (пролиферативна фаза). Чрез отрицателна обратна връзка естрадиолът, заедно с инхибина, намалява производството на FSH. LH (лутеинизиращ хормон) действа върху тека клетките на яйчника, произвеждайки андрогени. Когато FSH се инхибира, настъпва LH скок, който ще предизвика овулация. След овулацията LH кара фоликула да се превърне в жълтото тяло и той произвежда прогестерон (пролиферативният ендометриум става секретор).
По време на перименопауза/менопауза: По време на перименопаузата физиологичните ендокринни промени настъпват прогресивно. Яйчникът не е в състояние да реагира на гонадотропиновите стимули поради изчерпване на първоначалните фоликули. По този начин се произвежда намаление на естрадиола, което заедно с намаляването на инхибина означава, че производството на FSH не се инхибира (отрицателната обратна връзка се губи). По този начин първата проява на климактеризъм е увеличаването на FSH, фаза, в която циклите започват да бъдат ановулаторни. Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
По време на менопаузата FSH и LH вече ще бъдат увеличени, ще има значително намаляване на естрадиола и естронът ще бъде основният естроген, синтезиран от периферната конверсия на андростендион и тестостерон. Ендогенната екстрагонадна продукция или екзогенното приложение на естрогени, заедно с ановулаторни цикли (не се произвежда прогестерон), ще доведе до стимулиране на ендометриума от естрогени без защитен ефект на гестагени, ендометриумът става пролиферативен, факт, който благоприятства появата на НЕ. Обстоятелства, които водят до повишаване на серумните нива на естроген и следователно действат като РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ЕНДОМЕТРИАЛНА ХИПЕРПЛАЗИЯ: •
Ендогенни естрогени: - Естроген-продуциращи тумори на яйчниците. - СПКЯ (ановулаторни цикли). - Затлъстяване и DM (увеличаване на ароматизацията).
Екзогенни естрогени: - Хормонозаместителна терапия (ХЗТ): Връзката между НЕ- ендометриален аденокарцином и ХЗТ с естрогени е доказана при пациенти в постменопауза, но при комбинирани терапии с естрогени и гестагени това увеличение не е доказано. Следователно ХЗТ за жени в менопауза с матка трябва да включва гестаген за защита срещу ефектите на естрогените върху ендометриума. - Приложение на естрогени за дълго време без гестагени (Комбинирани орални контрацептиви (КОК) с дълъг естроген и кратък прогестинов режим).
Други рискови фактори: - напреднала възраст. - Тамоксифен: Жените, които го приемат за лечение или профилактика на рак на гърдата, имат по-висока честота на полипоидна хиперплазия и дори 3 до 6 пъти по-висока честота на
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
рак на ендометриума, особено когато лечението продължава повече от 5 години5. - Нулипарност, не кърми. - преждевременно менархе и късна менопауза. - Фамилна анамнеза за рак на ендометриума, дебелото черво, гърдата, яйчниците.
КЛАСИФИКАЦИЯ В момента са известни повече от 20 класификации на ВО. Според Международното дружество по гинекологичен патолог, тя е класифицирана въз основа на: Цитология: -
С атипия (клетки с увеличен размер, закръгляване и плеоморфизъм, анеуплоидия).
Просто. Ендометриална хиперплазия собствена Glandulocystic хиперплазия
Комплекс Аденоматозна хиперплазия
Класификацията, предложена от Kurman10 (в момента най-приетата), разделя хиперплазията на ендометриума на: •
Сложна (аденоматозна) хиперплазия.
Проста атипична хиперплазия.
Сложна атипична хиперплазия (аденоматозна с атипия).
В клиничната практика хиперплазиите на ендометриума се разделят на 2 големи групи: тези, които не представят клетъчна атипия и тези, които го правят. Можем да открием различни видове хиперплазия при един и същ пациент, тъй като диференциалната диагноза понякога е много трудна. Разликата между персистиращия пролиферативен ендометриум и обикновената хиперплазия понякога зависи само от субективността на патолога; по същия начин, разграничението между сложна атипична хиперплазия и аденокарцином добре Dra. Manrique/д-р Диас