Патология и свързаните с нея рискове
От практическа гледна точка затлъстяването се класифицира и дефинира въз основа на индекса на телесна маса (ИТМ), който се дава чрез връзката между теглото, изразено в килограми и изразената в метри и на квадрат. Субектите с ИТМ 40 или повече съставляват групата на заболелите от затлъстяване. Има група субекти, чийто ИТМ е по-висок от 50, които са известни като „мега затлъстели“, които са особено устойчиви на каквото и да е лечение. Рискът от ранна смърт и свързана патология се увеличава в зависимост от степента на затлъстяване, достигайки максималната си честота и тежест при пациенти с по-високи нива.
Патология и свързаните с нея рискове
Сред най-честите асоциирани патологии са захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемии и коронарна болест. При пациенти с ИТМ от 40 или повече честотата на захарен диабет е близо 30% от случаите. Непоносимостта към глюкоза, хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност са общоприети при тях. Честотата на хипертонията и дислипидемиите е сходна или дори по-висока, достигайки до 40% от пациентите. При цифра, близка до 10 или 15%, се появява синдром на сънна апнея и повишена урикемия. Друга честа връзка е венозна болест с повишени тромбоемболични явления. При тези пациенти също се наблюдават дисфункция на пикочния мехур и неврологичен синдром, известен като pseudotumor cerebri, характеризиращ се с вътречерепна хипертония без друга видима причина. При пациенти със затлъстяване също се признава по-висока относителна честота на рак на ендометриума и колоректален рак. Първият се дължи на хормонален дисбаланс с относителна хиперестрогения. По-голямата връзка с колоректалния рак няма ясно обяснение.
Всички тези фактори определят не само признато и обективирано влошаване на качеството на живот на болестно затлъстелия човек, но и значително намаляване на продължителността на живота им. Таблиците, изготвени от застрахователни компании, са установили, че между 16 и 40 години субектите с болестно затлъстяване имат вероятност да умрат, която е 200% по-висока от тази на еквивалентна популация без този риск. Заедно тези фактори определят търсенето на по-добро лечение за тези пациенти. По принцип медицинското, диетичното и фармакологичното лечение, заедно с програми за контролирана физическа активност, имат преходни резултати и с рецидив в повече от 90% от случаите. Това поражда прогресивен скептицизъм и песимизъм у пациентите и ги подтиква да търсят нови терапевтични алтернативи.
Хирургични техники
Историческа справка
Първата операция, използвана за лечение на болезнено затлъстяване, е обширна резекция на червата. Като се има предвид неговата заболеваемост и необратимост, скоро след това беше създаден байпас на йеноиума. Тази техника се състои в секциониране на проксималната йеюнум и анастомозирането й до крайния илеум, като практически цялото тънко черво остава като сляп цикъл. Опитът с тази техника и с някои варианти показа, че в резултат на малабсорбцията се наблюдава значително намаляване на теглото на пациентите. Високата честота на усложнения, включително нарушения на течностите и електролитите, камъни в бъбреците и в някои случаи цироза и прогресираща и фатална чернодробна недостатъчност, беше бързо проверена. Вероятно бактериалната пролиферация в изключения чревен сегмент е определящата причина за това усложнение. Поради тези причини байпасът на йеюноилите беше изоставен след десетилетие. Други използвани алтернативи са букална оклузия и интрагастрален балон или балон, наред с други. Всички са били използвани поради усложнения и лоши резултати.
Настоящи алтернативи
В момента се използват различни техники за лечение на болестното затлъстяване.
Стомашна пластика.
Състои се от намаляване на капацитета на стомаха чрез създаване на малка торбичка, обикновено с механичен шев и оставяне на комуникация до останалата част на стомаха с диаметър не повече от 10 mm. Известни са две форми: хоризонтална пластика и вертикална лентова пластика (фигури 1 и 2).
 |
| |
| Фигура 2: Вертикална пластика с лента. |
Хоризонталните показват незадоволителни резултати и по-висока честота на рецидиви. Въпреки това те са видели възраждане, тъй като са осъществими лапароскопски. Вертикалната пластика създава джоб, успореден на хранопровода, подчертаващ ъгъла на Хис; Изходният му отвор се регулира на 10 мм с лента от синтетичен материал. Тази техника работи чрез генериране на ранно засищане, като е една от най-широко разпространените днес. Неговите резултати по отношение на намаляване на теглото и подобряване на свързаната патология са задоволителни. В дългосрочен план обаче е доказано, че резултатът му е по-нисък от този на йеюногастриалния байпас.
Йеюногастриален байпас.
Тази техника е създадена, за да замести еюноилуалния байпас, преди около 20 години. Свързва пластика, направена с механичен шев, създавайки торбичка с не повече от 30 ml в фундуса на стомаха, която е анастомозирана на дефункционална верига Roux-en-Y, с уста с диаметър 10 mm. Когато използвате тази техника, която с течение на времето се е оказала с най-постоянни резултати, можете да използвате Roux-en-Y дръжка с типична дължина (50 - 60 cm) или дълга дръжка, приблизително 120 до 150 cm (Фигура 3).