Панкреатичната псевдокиста е фистулирана в главния жлъчен канал
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Панкреатичната псевдокиста е фистулирана в главния жлъчен канал *
Образуване на фистула между псевдокиста на панкреаса и жлъчното дърво
Д-р. FELIPE LEÓN F. 1,2, ÁLVARO TAPIA V. 1, GUSTAVO AVENDAÑO R. 3
1 Хирургическа служба, регионална болница Талка, Талка.
2 Резидент по обща хирургия. Папски католически университет в Чили, Сантяго.
3 Рентгенологична служба, Регионална болница в Талка, Талка. чили.
Въведение: Образуването на фистула между псевдокиста на панкреаса и билиарното дърво е необичайно. Клиничен случай: Ние съобщаваме за 71-годишна жена, която е развила псевдокиста на панкреаса вследствие на жлъчен остър панкреатит. След осем седмици на еволюция пациентът е опериран поради размера на псевдокистата и наличието на симптоми. По време на операцията е открита фистула между кистата и билиарното дърво. Успешно беше изключено извършването на холедохостомия с тръба на Kehr и дренаж на псевдокиста. Пациентът е имал безпроблемна следоперативна еволюция и образни изследвания в момента на изписване, един месец след операцията, не са показали остатъчна кухина.
Ключови думи: Панкреатит, псевдокиста, фистула.
Въведение: Панкреасните псевдокисти могат да се развият след епизоди на панкреатит и могат да причинят различни усложнения като инфекция, кръвоизлив, компресивни явления или панкреатични фистули. В случая на последното, комуникацията на псевдокиста на панкреаса с жлъчния канал е рядка, като към днешна дата в литературата са съобщени само 19 случая. Клиничен случай: Представяме случая на 71-годишен пациент, който е развил панкреатична псевдокиста след остър жлъчен панкреатит и който поради своите размери и симптоми е взел решение за оперативно лечение на 8 седмици. По време на операцията беше диагностицирана фистула между псевдокистата и главния жлъчен канал и беше извършено успешно изключване с холедокостомия с тръба на Кер, холецистектомия и дренаж на псевдокистата поради невъзможността за заобикаляне на храносмилателната тръба поради нейната стена ронливост. Пациентът еволюира благоприятно, като се изписва един месец след операцията. Контролът с изображения преди изхвърляне разкрива изчезването на псевдокистата, без остатъчна кухина.
Ключови думи: Псевдокиста на панкреаса, жлъчен канал, фистула.
Въведение
Псевдокистите на панкреаса се развиват късно след епизоди на панкреатит или травма на панкреаса, понякога отзвучавайки спонтанно. Те са по-чести, когато панкреатитът е свързан със значителна некроза, обикновено на тялото или шията 2. Те са свързани с различни усложнения като инфекция, кръвоизлив, перфориран панкреатичен асцит, компресия на главния жлъчен канал, дуоденална обструкция и панкреатични фистули.
Вътрешните фистули на панкреаса са тези, които комуникират панкреасните канали със съседни органи или кухини. Те се появяват като рядко усложнение на остър или хроничен панкреатит, както и след травматични или хирургични смущения в панкреаса 3. Панкреатично-жлъчните фистули са редки, като в литературата са съобщени малко случаи. Още по-рядко е фистулата от псевдокиста на панкреаса до жлъчния канал 4 .
Представяме клиничния случай на пациент със симптоматична панкреатична псевдокиста, вторична за острия панкреатит, който е развил фистула към главния жлъчен канал, лекуван успешно с холецистектомия, холедокостомия с тръба на Kehr и дренаж.
Клиничен случай
Представяме случая на 71-годишен пациент с анамнеза за лекувана хипертония, който се консултира в Спешната служба на Регионалната болница в Талка поради тежък остър панкреатит с жлъчен произход и който развива симптоматична панкреатична псевдокиста на 7 седмици на еволюцията. Тази лезия се диагностицира с ултразвук и последваща коремна компютърна томография, поискана поради персистиране на коремна болка (Фигура 1), с диаметър 8 х 6 см и разположена в тялото на панкреаса. Също така се наблюдават холелитиаза и 8 mm жлъчен канал, който се измества от псевдокистата. В това проучване не са наблюдавани други лезии или признаци на усложнения. Останалите тестове бяха нормални, с левкоцити от 9000, С-реактивен протеин от 13 mg/dl, амилаза от 46 U/L, липаза от 45 U/L, общ билирубин от 0,47 mg/dl, алкални фосфатази от 66 U/L и нормални трансаминази.
Фигура 1. Предоперативна коремна компютърна томография, аксиално и коронално сечение. Наблюдава се псевдокиста на панкреаса с компресия на жлъчния канал и промяна в калибъра на това ниво. Звездичка: псевдокиста, стрелка: жлъчен канал.
На осем седмици, поради големината и постоянството на коремна болка, беше решено хирургично изследване с намерението да се извърши отклоняване на псевдокистата към храносмилателния тракт и холецистектомия. Извършена е средна супраумбиликална лапаротомия, показваща псевдокиста на панкреатичното тяло без добре оформени стени, които все още са ронливи. Вътре може да се види панкреатична некроза и течност с жлъчен оттенък (Фигура 2). В допълнение, по време на холецистектомия се наблюдава леко разширения кистозен канал, за който се извършва трансцистична холангиография, която показва леко разширен екстрахепатален жлъчен канал, отсъствие на холедохолитиаза и фистула на жлъчния канал (дистално от кистозно-холедохалната връзка) до панкреатичната псевдокиста (Фигура 3). Извършва се холедокостомия със сонда на Kehr, като дисталният край на сондата се оставя с по-голяма дължина, за да се изключи споменатата фистула. Контролът с интраоперативна холангиография потвърждава пълното изключване на фистулата след инсталирането на сондата (Фигура 4).
Фигура 2. Интраоперативно изображение на отворена панкреатична псевдокиста.
Фигура 3. Трансцистична интраоперативна холангиография. Наблюдава се фистула между псевдокистата и жлъчния канал, дистално от кистозно-холедохалната връзка.
Фигура 4. Интраоперативна холангиография след инсталиране на сонда на Kehr. Наблюдава се пълно изключване на фистулата между псевдокистата и жлъчния канал.