Отношение и лечение при пациенти с хепатотоксичност поради туберкулоза
ОТНОШЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ, КОИТО ПРЕДСТАВЯТ ТУБЕРКУЛОСТАТИЧНА ХЕПАТОТОКСИЧНОСТ
Кармен Естебан Калво *
Аномалиите на чернодробната функция са най-честата нежелана реакция при пациенти на схеми на лечение, които включват изониазид. На практика се препоръчва ежемесечно да се оценява появата на симптоми на хепатит, а някои клиницисти също определят чернодробните ензими ASAT и ALAT преди началото на лечението и месечно по време на лечението. Прекратяването се препоръчва, когато повишението на ASAT надвишава 5 пъти нормалните стойности или когато симптомите на хепатит се появяват по-рядко.Рифампицин може също да причини хепатит 1. В началото на лечението с рифампицин това лекарство може да се конкурира с екскрецията на билирубин, така че нивата му се повишават, асимптоматична жълтеница е описана в някои случаи, по-късно, вероятно в резултат на ензимната индукция от рифампицин, производството се увеличава. на билирубин глюкуронид, с повишена жлъчна екскреция и нормализиране на нивата на билирубин 2. Рисковите фактори за туберкулозна хепатотоксичност са: възраст, алкохолизъм, недохранване, диабет, предишна анамнеза за хепатотоксичност или бъбречна недостатъчност и злоупотреба с наркотици.
Като цяло, като се има предвид появата на хепатотоксичност при пациенти, лекувани с туберкулостатични лекарства, авторите на различни прегледи препоръчват спиране на лечението, докато симптомите се възстановят и впоследствие да се въвеждат постепенно 3,7. В зависимост от тежестта на туберкулозата на пациента могат да бъдат избрани 8,10:
1. - При пациенти, които не са остро болни от туберкулоза и които развиват жълтеница и повишение на трансаминазите над 5 пъти над нормата, преустановете антитуберкулозното лечение, докато настъпи клинично подобрение, билирубин се нормализира и нивата на трансаминазите са в низходяща фаза.
2- При тежко болни пациенти с обширна белодробна туберкулоза, положителна храчка след двуседмично лечение, милиарна туберкулоза или туберкулозен менингит, поради подозрение за хепатит, предизвикан от противотуберкулозни лекарства, хепатотоксичното лечение трябва да бъде спряно. От друга страна, е необходимо да продължите да покривате лечението на туберкулоза, докато те се възстановят, с аминогликозид (стрептомицин или амикацин), етамбутол и хинолон (или флоксацин 400 mg/12h) 10 или със стрептомицин и етамбутол 3,11 с мониторинг на зрителната острота и бъбречна функция и коригиране на дозата според нивата на креатинин. След нормализиране на чернодробната жълтеница и увреждане на черния дроб ще започне режимът на последователно повторно излагане на обичайното противотуберкулозно лечение.
И накрая, при пациенти, които развият тежко чернодробно увреждане или фулминантна чернодробна недостатъчност с туберкулостатици, трябва да се приложи заместващо антитуберкулозно лечение, както в точка 2 и след нормализиране на чернодробните тестове да се анализира ползата-риск от повторното въвеждане на изониазид-рифампин с последователен режим и ако това повторно въвеждане не се счита за оправдано, прилагайте етамбутол, стрептомицин, етионамид в продължение на 18 месеца 10 .
Публикувани са най-малко три насоки за повторно въвеждане на лечение на туберкулоза:
1. - След като се възстанови от хепатит и ако пациентът се нуждае от ефективно антитуберкулозно лечение, започнете със стандартна доза изониазид през първия ден и наблюдавайте чернодробните функционални тестове 48-72 часа след експозицията. Ако дозата се понася добре, продължете лечението за още 5 дни с повторение на чернодробните функционални тестове на ден 8. Ако не настъпи неблагоприятен ефект, след 3-дневна суспензия въведете рифампин в стандартна доза (ден 12). Не прилагайте лекарства през следващите два дни, след което чернодробната функция се проверява отново (ден 15). След това рифампицин се прилага за още 5 дни и чернодробната функция се проследява отново в края на това лечение (ден 21). След това изониазид се въвежда отново с рифампин и чернодробната функция се контролира отново. Тези автори не препоръчват повторното въвеждане на пиразинамид (който също има риск от хепатотоксичност). На тези пациенти се дава и етамбутол (който не носи риск от хепатотоксичност) в обичайните дози и може да започне при повторно въвеждане на изомазидаб. .