Остър панкреатит по време на бременност - Статии - IntraMed
Въведение
Острият панкреатит (AP) е често срещан проблем, с годишна честота от 5 до 80 на 100 000 население. Честотата на AP при бременност варира и е приблизително 1 на 1000 до 1 на 100 000 раждания [1]. Широката вариация в честотата се влияе от преобладаването на най-важния етиологичен фактор, т.е. камъни в жлъчката. Докато билиарният панкреатит усложнява 1 на 3300 бременности в голяма държавна болница в Далас, Тексас [2] в Южна Калифорния, 1 на 1500 жени са засегнати [3]. В ретроспективно американско проучване, продължило 10 години, Legro и Laifer [4] идентифицират 25 случая на AP при бременности. Единадесет от тези 25 пациенти са диагностицирани през първия триместър на бременността, когато лекарите трябва ясно да разграничат hyperemesis gravidarum и AP. В друго проучване 43 бременни жени от 147 197 са диагностицирани с PA [2]; 19% са били през първия триместър, 26% през втория триместър и 53% през третия триместър (единият е бил след раждането), което показва, че AP е по-често с напредване на гестационната възраст, паралелно с нарастването на честотата на каменна болест по време на бременност.
Етиологичните асоциации на АП по време на бременност са подобни на тези в общата популация. BP при бременност е по-често свързана с камъни в жлъчката или хипертриглицеридемия. Камъните са най-честата причина за AP по време на бременност, отговорна за над 70% от случаите [2]. Честотата на свързаните с литиаза заболявания, включително остър холецистит и жлъчен панкреатит, усложняващи бременността, е 0,05% -0,8% [13]. Дори при пациенти, които преди това са имали холецистектомия, може да има билиарна етиология. Разпространението на микролитиазата след холецистектомия е 5–10% [14,15]. Патогенезата на AP при литиева болест се дължи на акомодацията или въздействието на камък или микролитиаза в ампулата на Vater, инициираща преждевременното активиране на интраацинарния трипсиноген до трипсин.
BP на билиарната етиология при бременност
Степента на разпространение на литиаза варира в зависимост от етническата принадлежност: индианците от индианците, мексиканците, латиноамериканците и пимите имат висока честота, докато най-ниска е в Азия и Африка. Много проучвания отчитат висока честота на литиаза сред населението на северните щати на Индия [16,17]. Камъните в жлъчката са силно свързани с метаболитния синдром, проблем с нарастващата честота в световен мащаб [18-21]. Бързата загуба на тегло е наскоро признат фактор за микролитиаза и образуване на камъни [22]. Въпреки че самата бременност е рисков фактор, тя нараства с паритет [23]. Наддаването на тегло и хормоналните промени предразполагат бременните жени към жлъчна утайка и образуване на камъни [24]. Идентифицирането на билиарна етиология за АП е важно, тъй като, както при небременната пациентка, рецидиви на епизодите на АП ще се появят при една трета до две трети от пациентите, освен ако камъните не бъдат отстранени [10,11, 25-27].
Патогенеза на повишената честота на литиаза по време на бременност
Секрецията на холестерол в чернодробната жлъчка се увеличава през втория и третия триместър на бременността в сравнение с жлъчните киселини и фосфолипидите, което води до пренаситена жлъчка; в допълнение, обемите на гладно и след хранене на жлъчния мехур са по-високи, с намалена скорост и обем на изпразване. Този голям остатъчен обем на пренаситена жлъчка в жлъчния мехур на бременната пациентка води до задържане на холестеролни кристали и в крайна сметка до литиаза. Образуването на жлъчна утайка и камъни е силно свързано с честотата и броя на бременностите [23].
До 10% от пациентите развиват камъни или утайки по време на всяка бременност, като затлъстяването и повишеният серумен лептин са рискови фактори [28]. След раждането подвижността на жлъчния мехур се нормализира и калта, както и камъните могат да изчезнат [26,27].
При оценката на бременни пациенти с AP, четирите важни въпроса, на които трябва да се отговори, са: 1) Има ли пациентът AP (установяване на диагнозата и изключване на други причини)? 2) Ако е PA, каква е очакваната тежест? 3) Има ли жлъчна етиология? и 4) В какъв триместър е бременността? [29]. Отговорът на последния въпрос определя избора на образни изследвания и начина на терапия.
При първоначалното лечение се правят кръвни тестове, за да се установи диагнозата AP и да се оцени тежестта. Серумните нива на амилаза и липаза са надеждни маркери на АН по време на бременност. Серумното ниво на липаза не се променя по време на бременност и това на амилазата е нормално или само леко повишено [30]. Промените в кръвната химия при нормална бременност не пречат на оценката на тежестта. Повишаването на серумните нива на аланин аминотрансфераза до> 3 пъти горната граница на нормата е силно чувствителен биохимичен маркер на жлъчния панкреатит [31,32]. Всички аномалии в чернодробните ензими и билирубин, както и бърза промяна в нивата трябва да предполагат билиарна етиология.
Образни изследвания
Магнитно-резонансната томография (ЯМР) и MRCP осигуряват голямо многопланово поле на изображения на тялото с отличен контраст на меките тъкани и изображенията на билиопанкреатичната канална система. MRCP не изисква инжектиране на контраст и няма риск от увреждане на бъбреците. CPRM е предпочитаният метод за оценка на BVP в много клинични ситуации. Има малко данни за безопасността на ЯМР през първия триместър на бременността [36–38]. Някои автори са изразили загриженост от термично увреждане на плода през първия триместър [39,40].
Според Комитета по безопасност на Обществото за ядрено-магнитен резонанс [41], ЯМР процедурите са показани при бременни жени, ако други форми на нейонизиращо изобразяване са неадекватни или ако изпитът предоставя важна информация, която в противен случай По този начин ще е необходимо излагане на йонизиращо лъчение (например рентгенови лъчи, компютърна томография [CT] и др.). Билиарният панкреатит обикновено се свързва с малки камъни в жлъчния мехур и утайки [42]. По-специално малките дуктални камъни, разположени в дисталната BVP, могат да бъдат пропуснати от MRCP [43]. Клаустрофобията остава най-голямата бариера пред използването на MRCP и MRI.