Надбъбречен тумор, открит случайно (Incidentaloma) - Болести на жлезите
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Ненормална надбъбречна тъканна маса, ≥1 cm в диаметър, открита случайно по време на образен тест, извършен за други показания.
Разграничават се нефункциониращи тумори и секретиращи хормони автономни тумори, които се появяват по-рядко. По-голямата част от тях са доброкачествени. Най-често те са аденоми, които могат да произхождат от някоя от 3-те надбъбречни кортикални области или да имат смесен характер. Сред туморите, които произхождат от надбъбречната медула, най-разпространен е феохромоцитомът. Миелолипомът идва от мезенхима, съдържа мастна и хематопоетична тъкан и е доброкачествен в повечето случаи. Рядко се появяват: възпалителни промени, грануломатозни процеси, кисти и псевдокисти (поради разпадане на тумор) или хематоми. Най-често срещаният злокачествен първичен тумор е надбъбречният карцином → Глава. 11.6. Други тумори, които инфилтрират жлезата, включват лимфом с различна степен на злокачествено заболяване (често двустранно) и метастази.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
Симптоми: туморите, открити случайно, обикновено са клинично безшумни, но дискретни клинични находки, които предполагат, че понякога може да се открие излишък от хормони, това е така нареченият субклиничен h i перкортизолизъм → Глава. 11.2. Трябва да се обърне внимание на съществуването на скорошна диагноза за високо кръвно налягане, непоносимост към диабет или глюкоза, бързо прогресиращо затлъстяване или прогресиращ хирзутизъм. Клиничният преглед може да разкрие стр. напр. мастни възглавнички в надключичните ямки, лека атрофия на мускулите и съдова дилатация на бузите.
1. Основни биохимични тестове:
1) рядко има постоянна хипокалиемия, по-често се доказва тенденция към хипокалиемия, напр. напр. като ефект на ниски дози диуретици (за субклиничен хипералдостеронизъм → по-горе)
2) нарушена глюкоза на гладно или непоносимост към глюкоза (в случай на субклиничен хиперкортизолизъм → по-горе).
2. Хормонални тестове → по-късно.
3. Образни тестове. При костна рентгенография и денситометрия: остеопения или остеопороза (в случай на субклиничен хиперкортизолизъм). Надбъбречна ехография: контрол на диаметъра на тумора при пациенти, неподходящи за хирургично лечение. КТ и ЯМР на надбъбречните жлези: оценка на размера, формата и местоположението на тумора заедно с вероятността от злокачествено заболяване.
4. Аспирационна пункция с фина игла под томографски контрол. Показания: само в случай на подозрение за локализирани метастази в надбъбречната жлеза с неизвестен произход, в този случай се извършва с цел откриване на вида неоплазия. Противопоказания: подозрение за надбъбречен карцином или феохромоцитом.
Във всички случаи на новооткрити тумори на надбъбречната жлеза вероятността от злокачествено заболяване трябва да бъде оценена въз основа на размера на тумора и признаците, описани на CT или MRI (→ Таблица 5-1). Скрининговите тестове, насочени към диагностициране на хиперкортизолизъм и феохромоцитом, също трябва да се извършват, докато тестовете за диагностика на първичен хипералдостеронизъм се препоръчват само в случай на артериална хипертония или хипокалиемия.
1. Хормонални тестове
1) за диагностициране на синдрома на Кушинг: тест за потискане на секрецията на кортизол с 1 mg дексаметазон (→ глава 11.2)
2) за диагностициране на феохромоцитом: оценка на нивата на фракционирани метаболити на катехоламин в 24-часова урина или плазма (→ глава 11.7)
3) в случай на артериална хипертония или хипокалиемия, тестове за диагностициране на първичен хипералдостеронизъм: определяне на плазмената концентрация на алдостерон и плазмената активност на ренин (PRA; → глава 11.3)
4) за диагностициране на хиперандрогенемия: при жени и мъже с надбъбречен тумор или с признаци на образни тестове, които не съответстват на аденом (→ по-долу), както и при жени със синдром на хиперандрогения, се препоръчва да се определят нивата на сулфат дехидроепиандростерон (DHEA -S), 17-OH прогестерон и общ тестостерон, както и естрадиол при мъжете. Високите концентрации на тестостерон (> 6,9 nmol/l; 200 ng/dl), DHEA-S (> 21,8 µmol/l; 800 μg/dl) и 17-OH прогестерон по-често придружават адренокортикалния тумор (→ по-късно). Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) и вродената надбъбречна хиперплазия трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза на хиперандрогения при жените.