Можем ефективно да предотвратим прееклампсия (I) - Medwave

Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XIV научна среща на Междуамериканското общество за хипертония, 25-29 март 2001 г., Сантяго.
Научен редактор: д-р Глория Валдес.

Въведение
Трудно е да се говори за профилактика на прееклампсията, тъй като има много теории за нейната етиология, което означава, че не е известно как точно възниква. Най-простото и кратко ще бъде да се каже, че единственият начин да се предотврати това е чрез контрацепция, но това наистина не е духът на тази конференция.

За да разработите стратегии за превенция на прееклампсия, първо трябва да разберете какво означава „превенция“ и да знаете, че това може да се направи на три нива:

Първична профилактика: прави се при нискорискова бременност, тоест при жена, която никога преди не е имала прееклампсия.
Вторична профилактика: извършва се при жена, която е имала тежка прееклампсия при предишна бременност.
Третична профилактика: съответства на превантивните мерки за влошаване на състоянието на майката и плода при бременна жена, което се проявява с хипертония, оток и протеинурия. То се отнася до антихипертензивно лечение и решението на подходящия момент за прекъсване на бременността.

За да се извърши някоя от тези форми на профилактика, е необходимо да се знаят съответните патофизиологични механизми и да се разработят методи за ранно откриване и, очевидно, средства за намеса.

В литературата има огромно количество данни, които показват, че прееклампсията е синдром и вече е известно колко трудно е да се предотврати това, което се разпознава като синдром, тъй като обикновено има различни етиологии, които изискват различни интервенции. От друга страна, ефикасността не означава непременно намаляване или предотвратяване на повишаване на кръвното налягане, а по-скоро постигане на значителна промяна в разпространението или в майчиния и перинаталния клиничен резултат.

Патофизиология на синдрома на прееклампсия
Основните патофизиологични събития в прееклампсията са инвазия на спиралните артерии от цитотрофобластни клетки и вторична ендотелна дисфункция. (Фигури 1 и 2).

Фигури 1 и 2.

От клинична гледна точка има различни ситуации, свързани с появата на хипертония, свързана с бременност. Известно е имунно разстройство при прееклампсия, което може да се прояви като заболявания на съединителната тъкан. Съществува и нова група от нарушения, свързани с прееклампсия, свързани с хиперкоагулация или тромбофилия.

Понастоящем клиничните прояви на неинвазивен трофобласт или нерецептивна децидуа са слабо разпознати; От друга страна, в клиничната практика започват да се появяват доказателства за симптоми, свързани с вазодилататорен дефицит или повишени вазоконстриктори, чиято физиопатологична основа е представянето в ранна бременност на ниска екскреция на каликренин-кининовата система и мутацията на ген ангиотензиноген, съответно. И накрая, има първична/вторична ендотелна дисфункция, като основен момент в развитието на заболяването.

Въпреки това, клиницистите се нуждаят от ясни изявления или доказателства и за да предложат вторична профилактика на прееклампсия, трябва да се предложи оценка на предубеждението. При пациент, който е имал прееклампсия през предходната бременност, трябва да се оценят както майчината, така и бащината роля.

Клинична оценка преди зачеването
История на майката:

Оценете за съществуващи медицински състояния, които са свързани с повишен риск от прееклампсия, като хипертония, дислипидемия и инсулинова резистентност.
Акушерската история трябва да се изследва за повтарящи се спонтанни аборти, тежко забавяне на растежа, ранна или тежка прееклампсия, вътреутробна фетална смърт и преждевременно раждане с исхемичен произход, всички от които са добре известни рискови фактори за рецидив на прееклампсията.
Важно е да се вземе предвид фамилната анамнеза за прееклампсия при превенцията на това заболяване, както е отбелязано в наскоро публикувана статия (N Engl J Med 2001 22; 344: 867-72), в която се наблюдава, че потомството на майка с прееклампсия, независимо дали са синове или дъщери, ще има повишен риск от прееклампсия, когато станат родители на нова бременност.

Необходимо е да се определи дали той е нов партньор, дали е баща на предишна бременност с прееклампсия или е потомък на майка с прееклампсия, както и от майчина страна.

Тези рискови фактори предполагат, че прееклампсията е задължително синдром и че само чрез определяне и разбиране на правилния генотип/фенотип може да се определи как да се предотврати. Човекът с този проблем не може да чака пет години; предлагат интервенции, които са доказано ефективни.

Лабораторна оценка преди зачеването

Антифосфолипидни антитела
Профил на коагулацията
Липиден профил за дислипидемия, особено нисък HDL
Нива на инсулин и глюкоза за инсулинова резистентност
Оценка на съдовото съпротивление на маточната артерия по време на менструалния цикъл?
е Оценка на ендотелната функция?

Ендотелната дисфункция е ключова за прееклампсията, но изследователите в тази област най-вече я наричат промяна, която настъпва след установяване на аномалии на плацентата и която генерира, като следствие, исхемия на плацентата. Ако това беше ефективно, нямаше да има ендотелна дисфункция в небременно състояние.

Преди десет години беше публикуван в New Engl J Med две изображения (фигури 3 и 4); Те показват коронарната артерия и парадоксалната вазоконстрикция, която се появява, когато ацетилхолинът се влива директно, и се демонстрира, че някои пациенти с остър миокарден инфаркт са имали така наречената дисфункция на ендотелната релаксация (Фигури 3а и 3б).

Фигури 3а и 3б. Парадоксална вазоконстрикция.

През 1992 г. Celermajer и колегите му публикуват метод за оценка на ендотелната функция при хората, неинвазивно. В обобщение, съдовият ултразвук с висока разделителна способност на брахиалната артерия се използва за ясно разглеждане на двете стени на брахиалната артерия. Измерва се изходното състояние и след това се предизвиква стимул, за който се поставя маншет около ръката и налягането се увеличава до 240 mmHg за пет минути. След пет минути маншетът се освобождава и започва напрежение на тангенциално триене (напрежение на срязване) срещу ендотелния клетъчен слой на брахиалната артерия. Срязващият стрес е мощен стимул за освобождаването на азотен оксид (NO) от ендотелния клетъчен слой, така че една минута по-късно диаметърът на брахиалната артерия се увеличава и това се счита за нормална ендотелна функция (Lancet 1992 7; 340: 1111-5) (Фигура 4).