Метални и биоразградими протези при рефрактерни доброкачествени стриктури при болестта на Crohn
Дра Карме Лорас Аластруй
Болница Universitari Mútua de Terrassa. Барселона
ПОКАЗАНИЯ ЗА ПРОТЕЗИ ПРИ БОЛЕСТ НА КРОН
Стенозата при болестта на Crohn (CD) възниква като следствие от хронично трансмурално възпаление с последващо ремоделиране на тъканите, хипертрофия на мезенхимни клетки с хиперплазия и фиброза. Той се намира най-често на нивото на терминалния илеум, илеоколичната анастомоза и ректума и се счита за клинично значим, когато има постоянно стесняване на чревния лумен с престенотична дилатация и обструктивни симптоми.
Стенозите се появяват при една трета от пациентите с CD 10 години след диагностицирането на заболяването. Повече от 50% от пациентите, които са се нуждаели от резекция на илеята, ще се нуждаят от нова хирургическа интервенция през следващите 15 години, а 40% ще проявят симптоми отново през следващите 4 години, с възможност да завършат в дългосрочен план със синдром на късото черво 2 .
Стенозите са по-чести при CD, отколкото при улцерозен колит и в случаите с ограничено заболяване в тънките черва, отколкото при тези с изключително локализиране на колики (съответно 64% срещу 5%). В мета-анализ, при който са анализирани 516 пациенти с CD и стриктуропластика, 36% от стриктурите са разположени на нивото на йеюнално-илеалната област, 32% на нивото на илеума и 24% на нивото на йеюнума (фиг. 1), наблюдение на рецидив на стеноза на мястото на стриктуропластиката в 2,8-5% от случаите 3.4 .
Следователно възниква необходимостта от нехирургично консервативно лечение, което в момента е пневматична балонна дилатация избраното ендоскопско лечение. Различни неконтролирани наблюдателни проучвания показват, че балонната дилатация при избрани пациенти е безопасна и ефективна техника като алтернатива на хирургичната интервенция с общ успех, вариращ от 44% до 58% 5-7. Сред ограниченията на различните публикувани проучвания откриваме хетерогенността на техниката, различни крайни точки, кратки серии от пациенти и т.н., и без да забравяме незначителната честота на усложнения, свързани с балонна дилатация.
Поради това е задължително да се намерят по-консервативни терапевтични алтернативи, които избягват или забавят възможна хирургична резекция при тези пациенти със стеноза на CD. Технологичната еволюция на саморазширяващите се метални протези (РМА) през последните години, заедно с тяхната ясна ефективност при лечението на злокачествени стриктури на стомашно-чревния тракт, позволи използването им при доброкачествена патология от всякакъв произход и местоположение, сред които се намират ЕО. Първоначално непокритите PMA са проектирани за злокачествена патология на дебелото черво като палиативно лечение, без намерение да се оттеглят и, предвид добрата му ефективност при това показание, впоследствие е създаден напълно покрит PMA, който да бъде извлечен и следователно използван при доброкачествена чревна патология. Днес имаме голямо разнообразие от стентове (напълно или частично покрита, широка чаша и асиметрична, биоразградима, пластмасова, метална и др.), някои от които вече са специално проектирани за доброкачествени чревни стриктури и които могат да бъдат поставени през работния канал (те се наричат стентове през обхват [TTS])).
Първото позоваване в литературата относно възможното използване на PMA в CD се намира в писмо до редактора на стомашно-чревната ендоскопия през 1996 г. 8. Синът на гастроентеролог с майка, засегната от CD, която правеше ротация в болница за кариерния си проект, наблюдава как се поставят протези в хранопровода и в жлъчния канал и следователно се чуди защо не може да бъде подобно лечение използва се в чревния тракт.
Информацията относно ефикасността и безопасността на PMA при лечението на стеноза при CD доскоро беше ограничена и се съобщава в съвсем скорошни публикации. Към днешна дата са публикувани само общо 12 клинични случая 9-17 и 4 кратки серии от пациенти 18-21, вариращи от 1997 до 2012 г.