Менструални нарушения в юношеството
1. Болница Луис Калво Макена, Детско гинекологично отделение.
Повечето менструални нарушения (TM) в юношеството са израз на физиологични промени, присъщи на процеса на съзряване на оста хипоталамус-хипофиза-гонади, така че е от съществено значение да се знае нормалната физиология на менструалния цикъл, както и свързаните събития в. нормално пубертетно развитие, за да се разграничи физиологичното от патологичното.
Началото на пубертетно развитие е свързано с участието на редица механизми, които включват:
а) по-високо ниво в централната нервна система, екстрахипоталамус, на центровете на хипокампуса и горната част на хипоталамуса, които упражняват своето действие върху хипоталамуса чрез невротрансмитери, които ще бъдат отговорни за ограничаването или началото на пубертета; б) второ ниво в хипоталамуса, при което катехоламините изглежда са основните невротрансмитери, които стимулират секрецията на така наречения "гонадотропин освобождаващ фактор", известен като GnRH или LHRH в хипоталамуса, докато допаминът и ендорфините играят роля инхибитор на GnRH; в) GnRH действа на трето ниво, стимулирайки в хипофизната жлеза освобождаването на други хормони, които са гликопротеини: FSH (стимулиращ фолиевия) и LH (лутеинизиращия), в допълнение към пролактина, наречен гонадотропини; г) на четвърто ниво гонадотропините действат в яйчника, като предизвикват зрели промени в зародишния епител и синтез на стероидни хормони, които от своя страна затварят цикъла чрез регулиране на секрецията на хипофизни гонадотропини LH и FSH чрез директно действие в хипофизата, но също така на ниво хипоталамус чрез инхибиторни и стимулиращи механизми.
Във връзка със секрецията на стероидни хормони в яйчника, синтезираният в по-голямо количество от гранулозните клетки е естрадиол, произведен чрез ароматизиране на андрогени, които се синтезират от тека клетките на яйчника и се транспортират до гранулозните клетки.
Другият естроген, секретиран от яйчниците, е естронът, също продукт на ароматизацията на андрогените. Други стероидни хормони, секретирани от този орган, са прогестерон и андрогени. Яйчникът отделя също пептидни хормони като инхибин, активин, цитокини, в допълнение към IGF (инсулиноподобен растежен фактор). Инхибин и активин, пептиди, секретирани на високи нива от половата жлеза, действат чрез намаляване (инхибин) или увеличаване (активин) на биосинтеза и секрецията на FSH от хипофизата. Те също така действат локално в половата жлеза, влияейки върху биосинтеза на стероиди и гаметогенезата.
Всички тези яйчникови продукти оказват ефект на обратна връзка върху секрецията на гонадотропин. Ефектът на нивото на хипоталамуса е да модулира честотата и амплитудата на освобождаване на GnRH, а на нивото на хипофизата регулира количеството LH и FSH, освободено в отговор на импулсите на GnRH. Естрогените от яйчника потискат освобождаването на гонадотропини чрез ефект на обратна връзка (?) чрез преференциално хипофизно действие. Действието на прогестерона също се проявява на двете нива.
Хормонът FSH увеличава способността за ароматизиране на гранулозната клетка и синтеза на естроген-свързващ протеин (глобулин, свързващ половите хормони). FSH е отговорен за фоликуларното развитие в пролиферативната фаза на менструалния цикъл, увеличавайки рецепторите за FSH и LH и предизвиквайки ароматна и пролиферативна активност. FSH и естрадиол определят секрецията на фоликуларна течност от гранулозни клетки. Тъй като има все повече и повече гранулозни клетки с ароматна активност, нивото на циркулиращ естрадиол се увеличава прогресивно, като също се секретира по автокринен начин във фоликула. Намаляването на FSH се определя от инхибин, пептиден хормон, секретиран от доминиращия фоликул в отговор на действието на FSH, който стимулира експресията на рецептори за LH в гранулозните клетки, превеждайки действието на LH в по-голям синтез на прогестини.
В началото на пубертета се увеличава секрецията на GnRH, което от своя страна води до увеличаване на хипофизните рецептори за него. Освен това се наблюдава намаляване на чувствителността на хипоталамуса към половите стероиди, което води до постепенно повишаване на гонадотропините. Наблюдава се постепенно увеличаване на епизодичните повишения на LH и FSH по време на сън, с увеличаване на LH импулсите и постепенно представяне през деня. Тези импулси стимулират производството на естрогени от фоликулите на нивото на яйчниците и в отговор на тях, в допълнение към телархията и „пубертетно разтягане“, идва първата менструация (менархе), повече или по-малко 2 години след началото на периодът.развитие на гърдите (в проучване на Tanner: 2 години и 3 месеца, плюс-минус година, варират от 0,5 до 5,75 години).
Установяването на нормален менструален цикъл зависи от узряването на механизмите за обратна връзка (+), при което естрогените достигат достатъчно нива, за да предизвикат скок в LH в средата на цикъла.
Нормалният менструален цикъл е разделен на фоликуларна фаза, овулаторна фаза и лутеална фаза. Във фоликуларната фаза пулсиращото освобождаване на GnRH от хипоталамуса стимулира секрецията на FSH и LH на хипофизата; FSH увеличава в яйчниковия фоликул броя на гранулозните клетки, които синтезират ароматаза, която ще бъде ключова за ароматизацията на андрогените до естрадиол.
Естрадиолът от своя страна увеличава броя на гранулозните клетки и броя на рецепторите за FSH, което усилва ефекта му. В тека клетките, стимулирани от LH, се секретират андрогени (андростерон, тестостерон) и естрадиол. Приближавайки се към средата на цикъла, FSH намалява поради негативния ефект на обратна връзка, упражняван от естрогените и инхибина. В периовулаторната фаза доминиращият фоликул е ясно идентифициран, има увеличение на рецепторите за LH и нивата на секретирания естрадиол се повишават, нивата на достигнатите естрогени карат ендометриума да се размножава и действието на LH инициира секрецията на 17-хидроксипрогестерон, прогестерон, с постепенно лутеинизиране на гранулозните клетки. След повишаването на LH възниква фоликуларна руптура и изтласкване на ооцита и се създава жълтото тяло, което отделя прогестерон и 17-хидроксипрогестерон. Така ендометриумът преминава в секреторна фаза, по-късно има лутеолиза (ако не настъпи оплождане), намалени нива на естрогени и прогестерон, превръщайки се в некротичен ендометриум, който причинява менструално кървене.
Менструацията е клиничният резултат от този сложен процес, при който има морфологични и функционални промени в яйчника. Първата менструация се нарича менархе и обикновено настъпва на възраст между 10 и 14 години.
Нормална менструация настъпва на всеки 21 до 45 дни при възрастни жени, с повече или по-малко редовни месечни интервали, като тези граници са по-променливи при юношите. Нормалната продължителност е от 3 до 7 дни, а продължителността над 8 до 10 дни се счита за прекомерна.
Менструалната загуба на кръв е 30 до 40 ml (максимум 80 ml), не е необходимо да се използват повече от 10 до 15 кърпи на цикъл. Трудно е обаче да се определи количествено загубата на менструален поток, тя ни насочва към броя на ежедневните превръзки или кърпи и до колко са импрегнирани, както и дали е необходимо да се правят промени през учебния ден или през нощта.
Сред менструалните нарушения са:
а) олигоменорея, редки менструации, на всеки 35 до 90 дни .
b полименорея, чести мензиси с интервали по-малко от 21 дни.
в) хиперменорея, обилна менструация.
г) хипоменорея, оскъдна или кратка менструация.
д) метрорагия, кървене с неправилен, обилен и/или продължителен ендометриален произход. е) аменорея, няма съгласие, има такива, които считат, че тя трябва да бъде по-голяма от 12 месеца, други по-големи от 6 месеца и трети по-големи от 3 месеца, критерий, който авторът споделя.