Мазнини и храносмилателни разстройства - Medwave
Въведение
В тази презентация ще бъде направено кратко напомняне за метаболизма на мазнините и ще бъдат представени най-честите храносмилателни патологии в педиатрията, свързани с мазнините, за да завърши с представянето и коментара на клиничен случай.
Храносмилането на мазнините започва в стомаха, където те се разбъркват, за да продължат на чревно ниво с емулсията, благодарение на действието на жлъчката; Като продукт на този процес се получават мастни киселини и моноглицериди, които се абсорбират директно от чревната стена. Тези мастни киселини с вериги с по-малко от 14 въглеродни атома се транспортират до черния дроб чрез порталната система; тези с повече от 14 въглеродни атома се реемулгират директно на чревно ниво, което поражда хиломикрони и в тази форма те се транспортират през лимфната система.
При наличие на чернодробна, чревна или панкреатична патология могат да възникнат нарушения на метаболизма; От друга страна, мазнините също могат да попречат или да причинят различни заболявания на храносмилателното ниво. Основните патологии, които се срещат при деца с мастни разстройства, т.е. при деца със затлъстяване, са: холелитиаза, гастроезофагеален рефлукс, запек, затлъстяване на черния дроб и стеатохепатит, панкреатит и хиатална херния.
Холелитиаза
Разпространението на холелитиазата варира между 0,1 и 0,6% от населението в световен мащаб; вариабилността се дължи на факта, че са докладвани много случаи, но не са описани големи клинични серии (1). Известно е, че тази патология може да засегне 4,7% от децата със синдром на Даун (2). В труд, публикуван през Вестник по акушерство и гинекология, През 1999 г. нивата на триглицеридите са измерени в група от фетуси, починали от синдром на Даун или тризомия 18, и сред първите е установено значително увеличение на нивата на триглицеридите, което според авторите би обяснило по-голямото предразположение към развитие на холелитиаза при тези пациенти.
При децата са описани два вида камъни: холестерол и пигменти (75%), а последните от своя страна се класифицират като кафяви и черни.
Има три теории, които да обяснят от патофизиологична гледна точка, че децата или възрастните имат предразположение към развитие на холелитиаза:
В проучване, проведено при 493 деца със затлъстяване на възраст от 8 до 19 години, за да се оцени разпространението на камъни в жлъчката според степента на затлъстяване, пола и развитието на пубертета, холелитиаза е установена само при 2% от пациентите (8 момичета 2 момчета), което предполага предразположение на женския пол да представи холелитиаза, факт, широко демонстриран при възрастни. Сред пациентите с литиаза никой не е бил в препубертатен стадий, всички са били пубертетни или постпубертални (1).
В друго проучване се оценява секрецията и синтеза на жлъчен холестерол при пациенти със затлъстяване и се опитва да се определи дали има предразположение да се представят холестеролни камъни при този тип пациенти. За това е проведено двойно-сляпо проучване при 14 възрастни на възраст между 20 и 22 години, 7 слаби и 7 затлъстели; Едната група получи диета с по-малко от 300 mg/ден холестерол, а другата група диета с повече от 1300 mg/ден. Холестеролът се прилага в желатинови капсули, така че пациентите не знаят какво получават и след три седмици се извършва контрол. Проучването беше инвазивно, тъй като в допълнение към извършването на ултразвук на жлъчния мехур за оценка на неговия обем, бяха използвани две сонди, едната на предпилурично ниво, а другата на дуоденално ниво, за измерване на синтеза на холестерол и секрецията на жлъчката. Следващата графика показва резултатите (Фиг. 1).
Фигура 1. Сонографски обем на жлъчния мехур при слаби и затлъстели лица, в състояние преди и след хранене (3)
Авторите установяват, че пациентите със затлъстяване, които са получавали диета с високо съдържание на холестерол, имат статистически значимо увеличение на синтеза на холестерол и повишена секреция на жлъчен холестерол. Освен това те изследват обема на жлъчния мехур при пациентите, преди и след измерено течно хранене и установяват, че твърдият обем и остатъчният обем са по-високи при пациенти със затлъстяване, един час след хранене, т.е. тези пациенти имат по-висока фракция остатъчна и по-малко везикуларна съкратимост, което може да подкрепи третата спомената теория (4).
Групата по гастроентерология на болница San Borja Arriarbn представи на Националния конгрес по педиатрия на Chillbn през 2006 г. ретроспективно проучване, в което бяха оценени 15 деца: 8 мъже и 7 жени, със средна възраст 6 години 11 месеца (диапазон 5 месеци до 14 години 8 месеца), които са представили холелитиаза с ранно начало. Холелитиазата е установена като находка при 5-месечния пациент, при извършване на коремна ехография като част от изследването на пикочна инфекция; пациентът също е имал хипертриглицеридемия и е важно да се помни, че около 50% от пациентите с холелитиаза имат роднина от първа степен, която страда от нея. Включени рискови фактори: затлъстяване (20%), използване на парентерално хранене (13,3%) и хиперхолестеролемия (6,7%). В литературата е описано, че около 60% от пациентите нямат никакъв рисков фактор, но в казуистиката на болница Сан Борха само 40% от пациентите нямат свързани фактори (Фиг. 2).
Фигура 2. Рискови фактори за холелитиаза в педиатрията
Фигурата по-долу показва ултразвукови изображения на жлъчен камък и утайки (фиг. 3).
Фигура 3. Ултразвукови изображения на: A: камъни в жлъчката и B: жлъчни утайки
Важно е да се определи вида на камъка, който пациентът има, тъй като това води до причинна патология; Например, ако изчислението е за холестерол, трябва да се поиска липиден профил; ако е черен пигментарен, трябва да се подозира специфична свързана патология, като муковисцидоза; ако е кафяво, трябва да се проучи възможността за малформации на жлъчните пътища, които са свързани с този вид камъни.
Мастен черен дроб и стеатохепатит
Фигура 4. Ефекти от затлъстяването върху черния дроб
Безалкохолен стеатохепатит (NASH)
Фигура 5. Различни величини на увреждане на черния дроб при неалкохолен хепатит
В Съединените щати е проведено проучване при група от 2450 деца на възраст от 12 до 18 години, при което е установено, че 3% от тях са имали известно увеличение на трансаминазите, 6% са с наднормено тегло и 10% са със затлъстяване (8 ). Възрастта на представяне на тази патология варира между 11,6 и 13 години (9, 10).
Някои автори смятат, че мастният черен дроб предразполага към развитието на стеатохепатит, тоест това би било като предишния етап, в който има незначително увеличение на трансаминазите, поради което той се нарича мастен черен дроб; Докато при наличие на трансаминази над три пъти над нормалното ниво говорим за стеатохепатит, който при децата може да бъде два вида: тип 1, характеризиращ се с наличие на стеатоза, балонна дегенерация и фиброза, по подобен начин алкохолен хепатит при възрастни; и тип 2, характеризиращ се със стеатоза, възпаление и портална фиброза. Тип 1 е по-често при момичетата, а тип 2, който има по-лоша прогноза, е по-често при момчетата. Има и расови различия; тип 2 е по-рядко срещан при белите.