Лечение на хронична болест на Chagas - Статии - IntraMed
Клинични форми
Болестта на Chagas се причинява от протозойния Trypanosoma cruzi. Около 8-10 милиона души са заразени с този паразит, главно в Америка.
Болестта на Шагас има остра фаза и хронична фаза. По време на острата фаза повечето пациенти изпитват леки, самоограничени симптоми, които са противоречиви. Ако инфекцията настъпи през конюнктивата, пациентът може да дойде на консултация с безболезнен едностранен оток на двата клепача, който продължава няколко седмици (знак на Romaña).
Тежката остра инфекция с миокардит, менингоенцефалит или и двете е животозастрашаваща; смъртността за острата фаза е 0,25-0,50%. Тази фаза продължава 4-8 седмици. След това инфекцията навлиза в хронична фаза и ако не се лекува, тя продължава до живот.
Хората с хронична инфекция с T. cruzi, но без признаци на болест на Chagas, имат „неопределена” форма на инфекцията. 20-30% от тези, които първоначално имат неопределена форма, прогресират до сърдечно-съдови заболявания, стомашно-чревни заболявания или и двете за период от години до десетилетия.
Първите сърдечни прояви са нарушения на проводимостта и сегментарни промени в подвижността на стената на лявата камера. По-късните прояви са високостепенна сърдечна блокада, трайна и непостоянна камерна тахикардия, дисфункция на синусовите възли, водеща до тежка брадикардия, апикална аневризма, емболични явления и прогресивна дилатационна кардиомиопатия със застойна сърдечна недостатъчност. Тези нарушения са свързани с сърцебиене, синкоп и висок риск от внезапна смърт.
Стомашно-чревната болест на Chagas обикновено засяга хранопровода, дебелото черво или и двете и с напредването си произвежда мегаезофагус, мегаколон или и двете. Засягането на стомашно-чревния тракт е много по-рядко от сърдечното и е по-често при пациенти от страните от Южния конус.
Патофизиология и ефекти от лечението
T. cruzi се транспортира в червата на целуващата се буболечка (triatoma infestans), които са кръвосмучещи насекоми, и се предава, когато изпражненията на заразена целуваща буболечка се инокулират чрез ухапване от бъга или през непокътнати лигавици. T. cruzi може да се предава и чрез трансфузия, трансплантация на органи или тъкани и трансплацентарно.
Инкубационният период е 1-2 седмици. Острата фаза се характеризира с активна репликация на паразити и микроскопски открита паразитемия. След 4-8 седмици в острата фаза репликацията спира поради имунния отговор на гостоприемника и паразитемията става неоткриваема. Вътреклетъчните амастиготи на T. cruzi обаче остават в заразените тъкани, особено в сърдечните и скелетните мускули. Chagas кардиомиопатията се характеризира с процес на хронично възпаление, което променя миокарда на четирите сърдечни камери, както и проводимата система.
Устойчивостта на паразита е от съществено значение за развитието и прогресирането на кардиомиопатията на Chagas. От друга страна, се смята, че стомашно-чревните прояви са причинени от увреждане на интрамуралните неврони, което произхожда главно по време на острата фаза на заболяването и е демаскирано през годините поради невронно износване.
Nifurtimox и benznidazole са единствените налични лекарства с доказана ефикасност срещу T. cruzi. Смята се, че бензнидазолът, производно на нитроимидазола, действа чрез ковалентното свързване на нитро-редуциращи междинни продукти на паразитните молекули. Nifurtimox, нитрофураново съединение, действа чрез производството на редуцирани метаболити на кислорода (напр. Супероксид и водороден пероксид), за които паразитите имат по-ниска детоксикационна способност от гръбначните.
Клинични данни
При остра инфекция с T. cruzi, лечението с бензнидазол или нифуртимокс намалява интензивността на симптомите и съкращава клиничното протичане и продължителността на откриваемата паразитемия. Паразитологичното излекуване се постига при 60-85% от пациентите, лекувани в острата фаза.
През 90-те години две двойно-слепи, рандомизирани, плацебо контролирани проучвания оценяват ефикасността на лечението с бензнидазол в продължение на 60 дни при деца с хронична инфекция с T. cruzi. Всяко проучване използва различен, нетрадиционен тест за документиране на отговора. В първото проучване (130 деца) 58% от тези, които са получавали бензнидазол и 5% от тези, които са получавали плацебо, показват сероконверсия към отрицателни титри на 3 години. Във второто проучване (106 деца), честотата на сероконверсия на 48 месеца е 62% с бензнидазол и 0% с плацебо. Ксенодиагнозата е била положителна при съответно 4,7% и 51,2%. Друго рандомизирано, плацебо-контролирано проучване (77 възрастни) лекува пациенти с нифуртимокс, бензнидазол или плацебо в продължение на 30 дни. След 12 месеца проследяване всички пациенти продължават с положителни резултати в традиционните тестове. Честотата на положителна ксенодиагностика обаче е значително по-ниска сред тези, които са получавали бензнидазол и нифуртимокс, отколкото в групата на плацебо (съответно 1,8 и 9,6%, срещу 34,3%).
По-ново, неслепо, нерандомизирано кохортно проучване изследва 283 възрастни, лекувани с бензнидазол по отношение на нелекувани пациенти, с проследяване от 9,8 години. Установено е значително намаляване на дела на пациентите с прогресия на кардиомиопатията (4,2% от лекуваните пациенти срещу 14,1% от нелекуваните пациенти) и тенденция към по-ниска смъртност (1,1% срещу 4,2%) при лекуваните пациенти. Преход към отрицателни серологични резултати се наблюдава при 14,7% от лекуваните пациенти и 5,7% от нелекуваните пациенти; средното време до сероконверсия е 11,7 години. Прогресията на сърдечните заболявания е по-често сред пациентите с трайно положителни серологични тестове, отколкото сред тези с отрицателна сероконверсия (10,7% срещу 2,4%.