Лечение на болестта на Fournier

Болест на Fournier. Лечение *

лечение

Гангрена на Фурние. Лечение

Д-р GUNTHER BOCIC A. 1, MARIO ABEDRAPO M. 1 RODRIGO AZOLAS M. 1, JOSÉ LUIS LLANOS B. 1

Отделение по хирургия Болница Clínico Universidad de Chile. Сантяго, Чили.

Описан за първи път от Жан Алфред Фурние в края на 19-ти век, когато публикува своя клиничен опит, основан на пет случая, със 100% смъртност, нозологична единица, за която той описва като заключение: „Това е локализирана гангрена в перинеалната област, много сериозна, бързо развиваща се и фатална във всички случаи ".

Той съответства конкретно на некротизираща инфекция, разположена в меките тъкани на кожата, особено в този случай в перинеалната област, която произвежда тъканна некроза с много бърза прогресия, до 1,5 cm/час, която се разпространява през регионалните фасции и е придружен във всички случаи от сепсис 1-3 .

Инфекцията винаги е полимикробна с наличието на грам положителни и отрицателни кокацеи и бацили, както аеробни, така и анаеробни; Последните са тези, които поради производството на азот и водород имат като клиничен превод наличието на локализирана крепитация в засегнатия регион 1-5 .

Реалната му честота е трудно да се уточни, тъй като е доста рядка, литературата дава малко светлина по въпроса, но е възможно да се предоставят някои данни. Между 1883 и 1935 г. са описани 467 случая, от 1935 до 1980 г. е възможно да се наблюдава значително намаляване на регистрираните случаи, може би поради въвеждането на антибиотици, но от тази до 2010 г. има трайно нарастване на честотата на това патология, може би обяснена с увеличаването на продължителността на живота, както и с появата на естествена бактериална резистентност към използваните антибиотици 1,6,7 .

Това е много по-често при мъжете (6: 1), засяга предимно населението, което граничи с петото десетилетие от живота и които са имуносупресирани или имат някаква добавена патология, като захарен диабет, алкохолизъм и недохранване 2,3,8- 12 .

Източникът на произход може да бъде кожен, гинекологичен, урологичен и колопроктологичен, но е доста трудно да може да се уточни ясно, тъй като първоначалните симптоми са с ниска степен и остават незабелязани, към което се добавя бързо прогресиране на системния токсичен картина, следователно пациентите не го съобщават или го правят съвсем неточно. Колоректалният фокус се оказва най-често определян, с цифри, които граничат с 50% от случаите 2,3,8,9,13,14 .

Заболеваемостта е около 30%, а общата смъртност надхвърля 10%. Основните прогностични фактори, свързани със смъртността, биха били възрастта на пациента, броят на съпътстващите патологии, големината на септичния компромис, източникът на ректоаналния произход и увредената повърхност на кожата. Понастоящем има поне два индекса на тежестта, които позволяват класифициране на величината, както и прогнозиране на смъртността на тази нозологична единица 1,6-9,13-18 .

Използването на производна колостомия е силно обсъждана тема, докато някои автори като Di Falco и Abcarian я отхвърлят категорично, други като Lambr и Hiatt я смятат за съществена част от лечението на болестта на Fournier 1 .

Цялостното управление на тези пациенти се оказва от съществено значение за постигане на добри резултати, от съществено значение е да има отделение за интензивно лечение (ICU), присъствие на мултидисциплинарен екип, който включва не само интензивиста и лекуващите хирурзи, но трябва да има и уролог, гинеколог, пластичен хирург и диетолози, както и медицински сестри с опит в заздравяването и почистването на тези наранявания, тъй като тяхното следоперативно управление, особено на увредената област, е от съществено значение за постигане на добри клинични резултати 1,11 .

Въз основа на нашия потенциален клиничен опит, започващ през юли 1990 г. и до юни 2010 г., можем да предоставим някои съвети хирургични процедури, които могат да служат като референтна рамка, като учебен материал за младите общи хирурзи в провинцията и да постигнат, защо не?, национален консенсус с цел оптимизиране на управлението на тази патология.

1. Първично ниво на грижа. Тъй като в повече от 50% от случаите ректалната ректума е основният фокус, от съществено значение е да се подозира диагнозата и да се извърши добро хирургично лечение рано за анални абсцеси. В тази връзка всеки пациент, който има силна анална болка, която се увеличава с маневри на Valsalva, свързана с хипотоничен анален сфинктер, има абсцес, докато не се докаже противното, дори когато клинично не е видим, тъй като може да е дълбок абсцес, разположен на асансьора ани мускул. Лечението на анален абсцес винаги е хирургично, в никакъв случай и при никакви обстоятелства не трябва да се оставя антибиотично лечение в очакване на регресия или поява на флуктуация. При тези пациенти с асоциирана коморбидност лечението с антибиотици трябва да се остави, след като абсцесът бъде дрениран и клиничният ход трябва да се проследява след 48 часа. В случай на неидентифициране на абсцеса, пациентът трябва да бъде хоспитализиран и да насочи управлението към колопроктолог.

две. Ранна диагностика на болестта на Fournier. Свързаните симптоми в повече от 70% от случаите са болка в перинеума, усещане за увеличаване на обема, повишена температура и отделяне на лоша миризма, която оцветява бельото. От съществено значение е да се извърши добро физическо изследване на перинеалната област, т.е. в странично декубитално положение, с добра светлина, за да може да се наблюдава появата на еритем, мехури, огнища на некроза и крепитация. Според нашия опит 30% от пациентите, консултирали се в други центрове за грижи, не са преминали добър физически преглед на региона. След като диагнозата за наличието на това заболяване е сигурна, помислете, че трябва да има отделение за интензивно лечение и мултидисциплинарен екип за постоперативното му управление.