Лечение на артериална хипертония при пациенти с диабет Nefrología al día
Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.
Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.
Редактори
Д-р Хулиан Сегура де ла Морена
Отделение за артериална хипертония. Нефрологична служба. Университетска болница 12 октомври
Хипертонията (HT) е основният рисков фактор за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, особено при пациенти с диабет [1]. Пациентите с хипертония имат риск от развитие на диабет, който е два пъти или три пъти по-висок от пациентите с нормално кръвно налягане [2]. Освен това пациентите с диабет тип 2 имат риск от сърдечно-съдова смъртност между два и четири пъти по-висок от този при недиабетици [3] [4]. Едновременното присъствие на HTN и диабет има особено вредно въздействие върху сърдечно-съдовата система. Всъщност при пациенти с диабет контролът на кръвното налягане предоставя очевидни ползи [5] [6], въпреки че само 30% от пациентите постигат контрол на кръвното налягане [7].
Честотата на НТ при пациенти с диабет тип 2 е два пъти по-висока от тази при пациенти без диабет на сходна възраст [8]. При пациенти с диабет HTN се определя като наличие на цифри на кръвното налягане = 130/80 mmHg [9]. Съществува ясна линейна връзка между възрастта и индекса на телесна маса, от една страна, и разпространението на хипертония и захарен диабет, от друга [10].
Данните за разпространението на диабета и НТ са по-високи при пациенти на възраст над 60 години и при тези с по-високи индекси на телесна маса [10]. В проучването на NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), проведено между 1999 и 2004 г., разпространението на HTN и диабет в САЩ е само 2% във възрастовата група между 30 и 54 години и се увеличава до 12, 4 % между 65 и 74 години [7]. В европейското население над 50-годишна възраст разпространението на НТ е 7,7%, а на диабета 26,8% [11].
Клинични характеристики на пациентите с диабет с хипертония
Пациентите с диабет имат по-голямо разпространение на изолиран систоличен НТ. В допълнение, поради дисавтономни разстройства, те изпитват по-ниско намаляване на нощното кръвно налягане, по-голяма вариабилност, по-висока сърдечна честота и по-голяма предразположеност към ортостатична хипотония, отколкото недиабетните пациенти [12] [13] [14] [15].
Диабетът е свързан с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и е водещата причина за краен стадий на бъбречна недостатъчност, слепота и нетравматична ампутация [16] [17]. Ишемичната болест на сърцето е много по-честа при пациенти с диабет с хипертония, отколкото при тези само с диабет или хипертония [3] [18]. Преобладаването на хипертрофия на лявата камера е 72% при наличие на диабет и НТ и само 32% при пациенти с подобна степен на НТ, но не и диабетик [19]. Наличието на диабет удвоява риска от инсулт при пациенти с хипертония [20].
Започване на антихипертензивно лечение и цели за контрол при диабетици
При пациенти с диабет със систолично кръвно налягане между 130 и 139 mmHg или диастолично между 80 и 89 mmHg се препоръчва да се установят необходимите промени в начина на живот, за да се подобрят тези цифри на кръвното налягане за максимален период от три месеца. Ако след това време контролните цели не са постигнати, трябва да се започне антихипертензивно медикаментозно лечение. При диабетици със систолично кръвно налягане = 140 mmHg или диастолно = 90 mmHg се препоръчва комбинирана стратегия за промени в начина на живот и антихипертензивно медикаментозно лечение [9] (Таблица 1).
Както Американската диабетна асоциация, така и Съвместният национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане препоръчват контролна цел Антихипертензивно лечение при пациенти с диабет Промени в начина на живот
Промените в начина на живот като загуба на тегло, диета с ниско съдържание на натрий и физически упражнения произвеждат благоприятни ефекти при пациенти с хипертония, при пациенти с диабет и следователно при тези с диабет с HT [9]. Няма много специфични проучвания за ефекта от загубата на тегло върху кръвното налягане при пациенти с диабет. Проучването SOS (шведски затлъстели лица) оценява ефектите от намаляването на теглото с бариатрична хирургия върху сърдечно-съдови рискови фактори след две и десет години проследяване [27]. След две години проследяване, телесното тегло се увеличава с 0,1% в контролната група и намалява с 23,4% в групата, която е претърпяла операция. При десет години проследяване теглото се увеличава с 1,6% в контролната група и намалява с 16,1% в интервенционната група.
Проучването DASH (Диетични подходи за спиране на хипертонията) показа, че правилната диета може да понижи нивата на кръвното налягане при пациенти без диабет [28]. Тази диета предлага полезни препоръки за лечение на пациенти с хипертония с диабет, като например намаляване на приема на натрий под 1500 mg/ден, намаляване на излишното телесно тегло, увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци (8- 10 единици/ден) и нискомаслени млечни продукти продукти (2-3 единици/ден), избягвайте прекомерната консумация на алкохол и увеличавайте физическата активност (Таблица 3).
Медикаментозно лечение Ренин-ангиотензинови блокери
Лекарствата, които блокират ренин-ангиотензиновата система, или инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), или антагонисти на ангиотензиновите рецептори (ARB), са първият избор при лечението на пациенти с хипертония и диабет. Макар и по-рано обсъждани, и двете фармакологични групи са показали благоприятни ефекти върху бъбречната функция, като намаляване на отделянето на албумин в урината, забавяне на прогресията от микро до макроалбуминурия или прогресия на загубата на бъбречна функция [9] [21] [22]. За разлика от ACEI и ARB, които реактивно повишават активността на плазмения ренин, директните инхибитори на ренина потискат ефекта на ренина и следователно намаляват плазмената ренинова активност. Въпреки че тези лекарства са показали благоприятни ефекти върху екскрецията на албумин в урината, има съмнения относно тяхната полезност в комбинация с АСЕ инхибитори или ARB при пациенти с диабет [29].