Комплексен подход към недохранването при критично важни пациенти Farmacosalud
Редакция Farmacosalud.com
Недохранване в интензивното отделение
Недохранването е много често при критично болни пациенти, като честотата варира от 30-50% от хоспитализираните пациенти 1-3. При критично болни пациенти липсата на хранителен принос е свързана с увеличаване на заболеваемостта и смъртността; увеличаване на процента на инфекциите; забавяне на зарастването на рани; увеличаване на броя на дните на зависимост от механична вентилация и увеличаване на продължителността на престоя, както в отделението за интензивно лечение (ICU), така и в болницата 1,2. Много е важно да се вземе предвид, че клиничното хранене трябва да бъде динамичен процес и следователно трябва да се адаптира към хранителните нужди на всеки пациент в променяща се ситуация. .
Съгласно препоръките на насоките ESPEN (Европейско общество за клинично хранене и метаболизъм), 4 пациенти, за които не се очаква да получават орално хранене в продължение на 3 дни след постъпване в интензивно отделение, трябва да получат парентерално хранене (PN) в рамките на първите 24- 48 часа, ако ентералното хранене (EN) е противопоказано или не се понася от пациента.
Много е важно да се установи приемът на калории и протеини въз основа на степента на агресивност 4: проспективно и наблюдателно кохортно проучване, проведено в смесена интензивна отделение (медицински и хирургични пациенти), оценява ефекта от клинично хранене, при което приемът Калоричният прием се извършва чрез индиректна калориметрия (IC) и се прилага най-малко 1,2 g/kg протеин/ден 5. Резултатите от това проучване показват, че при критично болни пациенти, подложени на механична вентилация, постигането както на протеинови, така и на енергийни цели е свързано с 50% намаляване на смъртността на 28 дни 5 .
С оглед на резултатите от това проучване, оптималното хранене на пациентите на интензивно отделение може да бъде определено като енергиен прием, определен от IC и прием на протеин от най-малко 1,2 g/kg телесно тегло/ден 5 .
Критичното заболяване е свързано с бързо разграждане на протеини и загуба на мускулна маса 6, а фактът, че 50% от критично болните пациенти не получават достатъчен хранителен прием, е предизвикателство. Насоките ESPEN препоръчват висок прием на протеин за тази група пациенти, заедно с нискокалорична доза. Тези пациенти също имат ограничения за количеството течности, които могат да приемат. Проучванията показват, че оптималното хранене, което включва умерен енергиен прием и висок прием на протеини, е свързано с намалена смъртност 4 .
Ролята на IC в критичното хранене на пациента
Терминът „критичен пациент“ обхваща хетерогенна група пациенти, която включва от хирургични пациенти до тежки изгаряния, включително септично болни, травматизирани пациенти и др. 7. В допълнение към патологията, отключила критичното състояние, тези пациенти често имат различни съпътстващи заболявания 7 .
Клиничната ситуация на критичните пациенти представлява променящ се сценарий. По време на критичния процес могат да се разграничат различни фази, а именно: първа остра фаза, която от своя страна се подразделя на начален период и късен период и късна фаза 1,4,6,8,9 .
Началният период, който настъпва през първите 6-24 часа, се характеризира с хемодинамична нестабилност 1,4,6,8,9. В късния период се наблюдава значително увеличение на катаболизма 1,4,6,8,9. През този късен период протичат редица метаболитни/катаболни процеси, които се опитват да поддържат адекватен хранителен статус на пациента, сред които се открояват гликогенолизата за получаване на глюкоза, както и протеиновият метаболизъм (или протеолиза) за получаване на аминокиселини 10. .
През късния период настъпва значителна мускулна деградация, с последваща протеолиза и загуба на чиста маса, чиято цел е да се осигури наличието на субстрати за реакцията на острата фаза, неогликогенезата, заздравяването и имунната функция 1,4,6,8, 9 .
Критичните пациенти поради своите характеристики изискват специални хранителни нужди и индивидуална хранителна терапия 4,10,11 . През късния период трябва да започне хранителна терапия, но не с пълни дози 1,4. Трябва да се прилага разрешително недохранване от 20 Kcal/kg телесно тегло/ден, но с висок прием на протеини (1,2 g/kg тегло/ден протеини) 1,4 .
В този късен период е много важно да се направи адекватен прием на калории и протеини, за да се намали загубата на чиста маса и да се насърчи възстановяването на тъканите 1,4,9 .
От седмия ден, поради намаляването на ендогенното производство на субстрати, е необходимо да се направи по-висок прием на калории и протеини: 25-30 Kcal/kg тегло/ден, от които 1,5 g/kg тегло/ден трябва да съответстват на протеини; приемът на протеини може да се увеличи до 2 g/kg телесно тегло/ден в специални ситуации, като пациенти със затлъстяване, пациенти с храносмилателни фистули с висок изход или пациенти, подложени на бъбречна заместителна терапия 1,4 .