Коментирани статии; FELANPE

Тази сесия е инициатива на Комитета по хранене, в сътрудничество с Комитета по образование

интензивното отделение

NEJM 29 май 2015 г.

Въведение:

Хранителната терапия е съществен компонент в грижите за критично болни пациенти.

Важността на постигането на калорични цели се предполага, че те отслабват недохранването и протеиновия катаболизъм. Въпреки това, адекватната калорична цел, която трябва да бъде постигната от критичния пациент, все още е неизвестна.

Работна хипотеза:

Диетата с умерено ограничаване на калориите, като същевременно се поддържа адекватен прием на протеин, в сравнение със стандартния калориен прием, намалява смъртността на 90 дни при критични възрастни пациенти.

Дизайн:

Мултицентрово, рандомизирано, контролирано клинично изпитване.

7 центъра от Саудитска Арабия и Канада участваха между ноември 2009 г. и септември 2014 г.

Критерии за включване: Пациенти на възраст 18-80 години, хоспитализирани в отделението за интензивно лечение (ICU), които са започнали ентерално хранене през първите 48 часа след приемането им в отделението с очакване на хоспитализация по-голяма от 72 часа.

Критерии за изключване: (някое от следните)

  • Мозъчна смърт
  • Предшестващо състояние на очакваната смъртност след шест месеца> 50%
  • Пациент след сърдечен арест
  • Пациент с пълно парентерално хранене
  • Бременност
  • Пациент с трансплантация на черен дроб
  • Изгаряния
  • Прием на високи дози вазопресори (норепинефрин> 0,4 ​​mg/kg/min, епинефрин> 0,4 ​​g/kg/min, допамин> 20 g/kg/min, фенилефрин> 300 g/min, вазопресин> 0, 04 единици/min, или 50% от тези дози при пациенти, получили два или повече вазопресори).

Интервенция:

Пациентите бяха рандомизирани в две групи: пациенти с „пермисивно хипохранене“ и пациенти със „стандартна диета“.

Хранителната стратегия, избрана за прилагане, не е сляпа поради необходимостта от адаптиране на хранителната терапия към индивидуалния толеранс и остатъчния обем на стомаха.

Изчисляването на калориите се извършва по следния начин:

Вентилирани пациенти: BMI 30: Ireton Jones Equation 1992

Пациенти, които спонтанно дишат: ИТМ> 30: Уравнение на Иретън Джоунс 1992

За групата пациенти с „пермисивно недохранване“ калоричната цел, която трябва да бъде постигната, е 40-60% от теоретичната, а за групата пациенти със „стандартно хранене“ е 70-100%.

Необходимостта от протеин се изчислява на 1,2 -1,5 g/kg/ден и за двете групи.

За да се гарантира, че приемът на протеини и вода, получаван от групата с "недохранени", е равен на този, който получава "стандартната диета", добавя се протеинова добавка и вода или физиологичен разтвор на 2 ml/kg на всеки 4 часа, освен ако екипът лекарят ще посочи друго.

Изборът на ентералната формула, която да се използва, е решение на медицинския екип на всеки участващ център.

Всеки център използва свои собствени протоколи за инсулинизация.

Всички пациенти са получавали мултивитамини ежедневно.

Пациентите са проследявани за период от 14 дни или до изписване от интензивното отделение, започване на перорален прием, смърт или ентерално хранене за палиативни цели.

Посочена е калорийната цел, която трябва да се постига ежедневно. Ако полученото през деня не е посочено, калоричната разлика се компенсира на следващия ден. За изчисляване на дневните получени калории се взема предвид калорийният прием от пропофол, декстроза и парентерално хранене.

Резултат

Основната крайна точка е 90-дневната смъртност от всички причини.

Вторичните резултати бяха: смъртност на интензивното отделение, смъртност в болница, смъртност на 180 дни, резултат SOFA.

Включени третични пациенти: дни без вентилационна помощ, дни без интензивно отделение, дни болничен престой, хипогликемия, хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипофосфатемия, трансфузии, инфекции в интензивното отделение (регистрирани от всеки координатор въз основа на научни публикации), непоносимост към храна (повръщане, подуване на корема) или увеличен стомашен обем над 200 ml) и диария.

Резултати

Проучени са общо 894 пациенти със сходни демографски, физиологични и хранителни характеристики. 96,8% от приетите пациенти са били на механична вентилационна помощ (MRA).

По време на интервенционния период групата с "недохранени" получава значително по-малко калории спрямо групата със "стандартна диета" (835 ± 297 kcal срещу 1299 ± 467 kcal)

Приемът на протеин и видът на използваната ентерална формула не се различават значително между двете групи (57 ± 24 срещу 59 ± 25).

Продължителността на интервенцията е била 9 ± 4,5 дни и за двете групи.

Групата с "недохранени" имаше по-ниски нива на глюкоза, по-малка нужда от инсулин и по-малко течност.

Що се отнася до първичния резултат, няма значителни разлики в смъртността на 90 дни (RR 0,94, IIC 0,76-1,16 p = 0,58)

Също така няма значителни разлики по отношение на смъртността на интензивното отделение, болничната смъртност, смъртността на 28 дни или 180 дни.

По отношение на третичните крайни точки също не са открити значителни разлики в двете групи.

Post-hoc анализ показа, че честотата на бъбречно заместващите терапии е по-рядка в групата с пермисивна хипоалиментация (RR 0,63 IIC 0,40-0,98 p = 0,04).

Няма различни различия между различните подгрупи: хирургични пациенти vs. нехирургичен; диабетици срещу пациенти без диабет; пациенти с APACHE II по-малко от 18 vs. по-голямо от 18; Пациенти със септична или тежка травма на главата vs. пациенти без нито една от тези диагнози; пациенти с базални дози вазопресори vs. без вазопресори).

Завършеност

Стратегията за недохранване на възрастни критично болни пациенти, като същевременно се поддържа адекватен прием на протеин, не е свързана с по-ниска смъртност от пациентите, които са получавали стандартно калорично хранене.