КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ - Билиарна мукоцеле при куче

Таблица 1. Еволюция на някои
хематични параметри

Фигура 2. Преглед
Събрах го

Фигура 3. Визуализация на
анатомичните части

Фигура 4. Стремеж към
много гъста жлъчка

Фигура 5. Подготовка за затваряне на "новия канал", идентифициране на ръбовете, които трябва да бъдат зашити

Фигура 6. Процес на фиксиране и анастомоза на жлъчния мехур към дванадесетопръстника

Описваме клиничния случай на испанско водно куче, което представи за консултация неспецифични симптоми на повръщане и диария. Окончателната диагноза, извършена чрез лапароскопско потвърждение, разкрива билиарно-холецистична патология, вероятно от първичен произход, разрешена с холецистодуоденостомия.

На консултация идва испанско водно куче, осемгодишно, мъж, цяло, без анамнеза за патологии, ваксинирано и обезпаразитено.

Той показва симптоми на апатия, анорексия, повръщане с остро начало и с жлъчно-стомашен характер и пастообразна и зловонна диария на тънките черва. При общия преглед не се наблюдава нищо забележително. Беше направена коремна рентгенография, която показа модел, съвместим с идиопатичен гастроентерит и проблемът беше овладян с гастропротекция, антиемеза и диета. С лечението се подобри за една седмица, след което отново се върна.

Симптоми и физически преглед
Животното развива остро повръщане от гастродуоденален произход, прострация и анорексия. Клиничният преглед позволява намирането на важни данни: хипертермия (40 ° C), жълтеникави лигавици, лек дискомфорт в коремната черепна област. Той означава загуба на тегло, но с добро състояние на хидратация. Специфичното изследване на стомашно-чревната система не разкрива големи аномалии; при ректална палпация изпражненията са нормални на външен вид и форма. Собствениците съобщават за тъмножълта урина.

Най-голямото подозрение, посочено от клиничните находки, изглежда има чернодробно значение, има жълтеница и възможна билирубинурия.

Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза включва хемохромоцитометрично и биохимично изследване, коремна рентгенография и, в заключение, диагностична лапаротомия, която в този случай е решаваща.

Хемограмата разкрива силна неутрофилна левкоцитоза, с пълна нормалност на червените кръвни линии; биохимия, значително увеличение на глутамино-пирувиновата трансаминаза (GPT), алкална фосфатаза (ALP) и билирубин, с нормална амилаза, креатинин и урея (Таблица 1).

Латеро-латералната рентгенография показва загуба на детайли в черепната област на корема в проекционната област на черния дроб; далакът е много удължен във вентралната част на корема и разпределението на газовете е физиологично в дебелото черво. В черепната кухина масовите ефекти могат да се дължат на пилора, чернодробната маса, жлъчния мехур и панкреаса. В този случай не се идентифицира конкретна посока, към която се движи масата, и този факт поражда съмнения относно нейната същност (фигура 1).

Анализът на урината показва билирубинурия с липса на кръв, хемоглобин и левкоцити.

Съпътстващите клинични находки показват чернодробно заболяване. По-конкретно, иктеричният знак с билирубинурия, тежка хипербилирубинемия, непридружена от хемолиза, ALP и повишен GPT, би показал проблем с жлъчката. Като се задълбочим в изследването на жълтеница, първото нещо, което трябва да се идентифицира, е местоположението му, според което жълтеницата ще бъде предхепатална, чернодробна или постхепатална:

Може да се изключи предхепатална жълтеница, тъй като няма съответствие на евентуална хемолиза. Разграничаването на чернодробната и постхепаталната може да бъде по-трудно според данните, с които разполагаме.
Разграничаването между директния и индиректния билирубин не дава полезни индикации за локализацията, тъй като според физиологията на този метаболит на хемоглобина може да се увеличи неразличимо и при двете.
Трябва да направим диференциална диагноза между чернодробна и постхепатална жълтеница, с която имаме различни патологии, класифицирани като първични на жлъчната система или вторични по отношение на хроничните чернодробни патологии.

В зависимост от местоположението препятствията могат да бъдат интрахепатални или екстрахепатални и също така пълни или частични.

Клинично в нашия случай е очевидно отсъствието на алкохолни изпражнения (бели поради липса на смилане на мазнини), което би оправдало липсата на тотална жлъчна обструкция.

По време на операцията в лабораторията е изпратена проба от жлъчка за микробиологично изследване. Жлъчната култура е интересна, защото позволява диференциална диагноза между хепатобилиарни заболявания като гноен холангит, абсцес на черния дроб, холецистит и холелитиаза.

62% от положителните за културата случаи потвърждават холецистит (Karin A. Wagner). Допълнителен тест, който също може да се извърши, е трансхепатална холецистична пункция, ръководена от ултразвук за получаване на жлъчна проба.

Животното се стабилизира за един ден с гастропротекция (ранитидин), антибиотична терапия (амоксицилин-клавуланат и енрофлоксацин), висцерална аналгезия (флуниксин меглумин), флуидна терапия (NaCl, допълнена с К) и жлъчегонно средство. Рентгеновите и кръвните изследвания се повтарят на следващия ден. Рентгенографската ситуация не повдига нови хипотези: анализът на кръвта потвърждава намаляване на неутрофилната левкоцитоза, увеличаване на билирубинемията и увеличаване на стойностите на чернодробните ензими. Температурата е нормална и иктеричното оцветяване става по-очевидно.

Животното влиза в операционната за проучвателна лапаротомия и евентуално хирургично разрешаване на проблема, подозирайки екстрахепаталното му местоположение. Решението е взето след клинично изключване на възможен панкреатит (поради еволюция, клинични признаци и лабораторни стойности).

Хирургическа интервенция
Изпълняваме традиционния черепен подход към пъпа с помощта на прибиращо устройство Gelpi. Визуализира се коремната кухина, която не показва наличието на асцитна течност, и чернодробният паренхим, който макроскопски не представя аномалии по размер или цвят.