Кандидоза - Дълбоки микози - Гъбични заболявания - Инфекциозни заболявания - Болести
1. Причинител: гъби от вида Candida spp., По-често Candida albicans, също C. glabrata (преди Torulopsis glabrata), C. krusei, C. Gilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis .
2. Резервоар и пътища на предаване: C. albicans е широко разпространен в природата; присъства в почвата, болничната среда, животните, предметите и храната. Candida spp. това е сапрофит, който обитава човешкото тяло и присъства в кожата, в храносмилателния тракт и в женските полови органи. Повечето инфекции с Candida със сигурност са ендогенни по произход, но е възможно и предаване от човек на човек.
3. Рискови фактори за инфекция: намаленият брой на неутрофилите (главно имуносупресивни състояния) или промени в тяхната функция (инхибиране на дегранулацията [напр. Чрез сулфонамиди] или фагоцитоза [напр. От тетрациклини, аминогликозиди]) увеличава риска от развитие на системна инфекция. Рискови фактори за системна кандидоза са: антибактериално лечение, химиотерапия, механична белодробна вентилация, имуносупресивно лечение (включително кортикостероидна терапия), неопластично заболяване (особено на хемопоетичната система), неутропения, хирургични интервенции на коремната кухина и гръдния кош, вътресъдови катетри и Long срочни катетри на пикочния мехур, парентерално хранене, обширни изгаряния, новородени и деца с ниско тегло при раждане, ХИВ инфекции с нисък брой CD4 + лимфоцити, интравенозна употреба на наркотици, цироза на черния дроб.
4. Инкубационен период и предаваемост: той е с различна продължителност и зависи от различни фактори, включително имунния статус на пациента, рисковите фактори, свързани с тази инфекция, външната среда и местната предразположеност.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
Кандидемия (наличие на дрожди в кръвта) може да възникне без метастази във вътрешни органи, кандидемия с метастази във вътрешните органи или висцерална кандидоза без кандидемия.
1. Кандидемия: наличие на дрожди в кръвта.
2. Кандидоза на сърдечно-съдовата система: ендокардит (→ глава 2.13), миокардит, перикардит и инфекция на съдовото легло (обикновено свързано с катетри или съдови протези).
3. Кандидоза на дихателната система → гл. 3.13.3.6.
4. Кандидоза на отделителната система → Глава. 14.8.9.
5. Кандидоза на ставите, костите и мозъка → глава. 16.13.
6. Кандидоза на ЦНС → Глава. 18.6.1.
7. Кандидоза на други органи: перитонеум, черен дроб, далак, панкреас, жлъчен мехур, щитовидна жлеза, очна ябълка.
8. Дисеминирана кандидоза: тя се определя чрез засягане на различни органи (микроабсцеси), най-често бъбреците, мозъка, сърцето, окото, по-рядко белите дробове, храносмилателната система, кожата и жлезите с вътрешна секреция.
1. Идентификация на етиологичния агент
1) Директна подготовка и култура: кръвните култури са от съществено значение за диагнозата, в случай на дисеминирана кандидоза те са положителни само в 50-70%, което затруднява диагностиката. В случай на изолиране на Candida spp. кръв, кръвта трябва да се вземе отново след 24 часа. При кандидемия или при тежка висцерална кандидоза определете чувствителността към азоли (препоръчително е определяне на чувствителност към ехинокандини при хора, лекувани преди това с тези лекарства, при неутропенични пациенти и при инфекция с C. glabrata или C. parapsilosis). При кандидемия кръвните култури трябва да се повтарят, докато се получат отрицателни резултати.
2) Серологични тестове: тестове за откриване на антигена и антителата срещу Candida spp. Те не са общодостъпни и техните резултати трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като тежката дисеминирана инфекция не може да бъде разграничена със сигурност от замърсяването.
3) Хистологично изследване: това е най-надеждният метод за диагностициране на дисеминирана кандидоза.
4) Молекулярно изследване (PCR): полезно при очна форма.
1) Образни и ендоскопски тестове: зависят от местоположението на инфекцията.
2) Офталмоскопия: изображението, видяно в задната част на окото, е характерно. В случай на инфекция на очната ябълка с неизвестна етиология е показана диагностична аспирация на стъкловидното тяло. Всички пациенти с потвърдена кандидемия (особено тези, които принадлежат към рискова група) трябва да преминат офталмологичен преглед през първата седмица от лечението.
При избора на метод на лечение трябва да се вземат предвид рисковите фактори, клиничната форма, съпътстващата неутропения и видовете Candida spp. В случай на съмнение за кандидоза при хора с рискови фактори, трябва да се прилага емпирично лечение, докато инфекцията бъде потвърдена или изключена. В случай на потвърждаване на инфекция от друг вид, различен от C. albicans, се препоръчва предишната употреба на флуконазол или тежка форма на заболяването, употребата на лекарства от групата на ехинокандин или амфотерицин В (липиден препарат [LFAmB]) или конвенционален [AmB]).
Кандидемия при хора без неутропения
1. Лечение по избор. Ехинокандини: каспофунгин на всеки 24 часа, първата доза е 70 mg, следващите 50 mg; или 100 mg микафунгин на всеки 24 часа; или анидулафунгин: първата доза е 200 mg, следващата 100 mg на всеки 12 часа.
2. Алтернативно лечение:
1) флуконазол в начална доза от 800 mg (12 mg/kg), последван от поддържаща доза от 400 mg (6 mg/kg)/ден; помислете за употребата на това лекарство, ако ходът на заболяването не е тежък и е потвърдена инфекция с щам, податлив на флуконазол
2) AmBLC в дози 3-5 mg/kg/d: в случай на непоносимост или липса на наличност на ехинокандини и резистентност към други групи противогъбични лекарства.
3. Продължителност на фармакотерапията: продължете лечението в продължение на 14 дни след получаване на отрицателен резултат от кръвната култура, ако няма инвазивна кандидоза. При пациенти със стабилна клинична картина, с идентифициране на щам, чувствителен към флуконазол, след 5-7 дни лечение с ехинокандини или AmBLC, преминете към флуконазол. При щамове на C. glabrata, чувствителни към флуконазол или вориконазол, при поддържащо лечение прилагайте вориконазол в доза 400 mg (6 mg/kg) на всеки 12 часа или флуконазол в доза 800 mg (12 mg/kg)/ден. При поддържащо лечение на C. krusei кандидемия → вориконазол в стандартна доза.