Journal of Primary Care Pediatrics - Когато атипичната пневмония е много нетипична

към МИР-Педиатрия. Университетска болница „Мигел Сервет“. Сарагоса. Испания.
b MIR-Семейна и обществена медицина. Болница Мигел Сервет. Сарагоса. Испания.
c Педиатър. CS Torrero La Paz. Сарагоса. Испания.

Как да цитирам тази статия: Fuertes Rodrigo C, Gómez Tena G, Gargallo Bernad C, Galbe Sánchez-Ventura J. Когато атипичната пневмония е „много нетипична“. Преподобен педиатър Атен Примария. 2013; 15: 147-50.

Публикувано в Интернет: 22.06.2013 г. - Брой посещения: 11557

ВЪВЕДЕНИЕ

Сътрудничеството между първичната медицинска помощ (PC) и болничните услуги е от съществено значение за правилната грижа. Стойността на PA от болницата често е подценена и обратно. Представеният от нас случай отлично илюстрира как при даден клиничен сценарий правилната диагноза и лечение зависят от приноса на двете нива на грижа. Ако грижите бяха ограничени до начално или болнично ниво, диагнозата щеше да се забави във времето и недостатъци в съответствие с лечението нямаше да бъдат открити.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Ф. е 14-годишно момче от еквадорски произход, което живее в Испания от девет години. Един хубав ден, през пролетта, той отиде директно в Спешната служба на педиатричната болница, защото представи остро начало от около два часа еволюция на средно-гръдна болка без температура; то е придружено от усещане за „задух“. Няма травматична история и той е кашлял малко от няколко дни. Преди три седмици той имаше много подобен епизод. При преглед не се открива промяна. На рентгеновата снимка на гръдния кош (Фиг. 1) има изображение на консолидация в десния горен лоб.

pediatrics

Поставя се диагнозата вероятна атипична пневмония и се предписва лечение с амоксицилин и кларитромицин. От същата спешна служба се изисква основен анализ и серология на Mycoplasma pneumoniae. Резултатите бяха достъпни след четири дни; Левкоцитите 13 600/µl се открояват като параметри за оценка (формула: 72% неутрофили, 16% лимфоцити и 7,8% моноцити), скорост на утаяване на еритроцитите 38 mm през първия час; Mycoplasma pneumoniae серологични положителни IgM и С-реактивен протеин 4,8 mg/dl.

Два дни по-късно той отиде с баща си в центъра на AP, за да обсъди тези резултати и да продължи с последващите действия. Педиатърът е поразен от повтарянето на състоянието в продължение на три седмици, отсъствието на висока температура и плътността на рентгенологичното изображение. Когато анализираме наличните данни за детето в медицинската история, трябва да се отбележи, че преди пет години бащата представи картина на туберкулозна пневмония, придружена от певрален излив и храчки, положителни за Mycobacterium tuberculosis. Тези данни и предшественици не са предоставени от бащата на педиатъра, който го е посещавал в Спешната помощ.

По това време на детето беше направена нормална рентгенова снимка на гръдния кош. Тестът за туберкулин (PTB) показа уплътнение 20 x 20 mm с образуване на мехури и раздробяване. Детето е било ваксинирано с BCG при раждането. По това време е предписан изониазид, който той приема в продължение на шест месеца, без да открие неспазване.

С оглед на тези данни беше решено да се повтори PTB, който отново показа удължаване 20 x 20 mm с образуване на мехури и разтриване. След това бяха поискани три проби от стомашен сок за микроскопия и култивиране, резултатите от които са показани и които са идентични в трите проби и за двете техники:

  • Бацилоскопия с оцветяване на Ziehl-Nielsen: липса на киселинно-устойчиви бацили, положителна верижна реакция на Mycobacterium tuberculosis polymerase (PCR); откриването на чувствителност към изониазид и рифампицин се извършва от директна проба чрез молекулярни техники (MTBDR plus) и не се открива мутация в гена katG или inhA, кодиращ устойчивостта на изониазид, което се интерпретира като чувствително приблизително при 80% от щамовете . Нито се открива мутация за rpoB, която кодира резистентност към рифампицин, поради което тя също се интерпретира като чувствителна при 90% от щамовете, така че и двете лекарства могат да се използват в схемата на лечение.
  • Култура на микобактерии: изолиране на 12 дни от Mycobacterium tuberculosis, чувствителна към стрептомицин, етамбутол, изониазид, пиразинамид и рифампин.