Язва на стомаха и дванадесетопръстника - Болести на храносмилателния тракт - Болести -
Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al; Европейска изследователска група за хеликобактер и микробиота и панел за консенсус. Управление на инфекция с хеликобактер пилори - доклад за консенсус от Маастрихт V/Флоренция. Червата. 2017 януари; 66 (1): 6-30. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288. Epub 2016 5 октомври. PubMed PMID: 27707777.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Язвена болест: периодична поява на пептични язви в стомаха или дванадесетопръстника. Пептична язва: разграждане на лигавицата, изложена на киселина и пепсин, с възпалителна инфилтрация и некроза, която се простира дълбоко отвъд мускулния слой на лигавицата. Пептичните язви се образуват по-често в луковицата на дванадесетопръстника и в стомаха, като са по-редки в долния сегмент на хранопровода и дванадесетопръстника. Чести причини: инфекция с хеликобактер пилори, НСПВС; нечести: ICU лечение, синдром на Zollinger-Ellison, глюкокортикоиди в комбинация с НСПВС, други лекарства (калиев хлорид, бисфосфонати, микофенолат мофетил).
Рискови фактори за лезии на лигавицата от НСПВС: анамнеза за пептична язва или кървене от язви, инфекция с Helicobacter pylori, възраст> 60 години, едновременна употреба на няколко НСПВС или използване на високи дози, съвместна употреба на глюкокортикоиди (само производството на язви от глюкокортикоиди не е доказано) или антикоагуланти.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
Основният симптом е болка или дискомфорт в епигастриума, който се появява 1-3 часа след хранене и отшумява след поглъщане на храна или лекарства, които неутрализират солната киселина. Често се появява през нощта или рано сутринта и има периодичност. Епигастралната болка не е специфична за пептична язва; при някои пациенти причината е друго заболяване, най-често функционална диспепсия. Може да са свързани гадене и повръщане. Липсата на симптоми не е необичайна. Възможни усложнения → по-късно.
1. Ендоскопия: стомашната язва е добре дефинирана, закръглена, загуба на тъкан с диаметър
1 см или повече или неправилна чаша с добре дефинирани ръбове, която обикновено се намира под ъгъла на стомаха или в антралната област и която обикновено е уникална. Понякога могат да се появят множество улцерации след прием на НСПВС. В дванадесетопръстника язвата най-често се открива на предната стена на луковицата, обикновено има диаметър Тестове за откриване на Helicobacter pylori (ако е възможно, преди да се извърши друг тест, различен от серологичен, е необходимо да се спрат антибиотиците и бисмут ≥4 седмици, и ИПП 2 седмици преди теста). Показания за тестване → таблица 7-1.
1) Инвазивни методи (изискващи ендоскопия)
а) Уреазен тест (най-използваният): фрагмент от стомашната лигавица се поставя върху плоча, съдържаща урея, към която е добавен цветен индикатор. Разграждането на уреята в амоняк чрез бактериална уреаза алкализира субстрата и причинява промяна в цвета му (чувствителност и специфичност от 95% при изследването на 2 фрагмента).
б) Хистологично изследване на лигавичния фрагмент.
в) Бактериална култура.
2) Неинвазивни методи
а) Респираторни тестове: те се състоят от приемане от пациента на доза урея, маркирана с 13 С или 14 С, която се хидролизира от уреаза. Маркираният CO 2 се елиминира във въздуха, който се издишва.
б) Тестове, които откриват антигени на Helicobacter pylori в изпражненията: тези тестове се извършват в лабораторията с помощта на имуноензимен метод, с използване на моноклонални антитела (но не и комплекти за бърза диагностика за използване извън лабораторията). Те са толкова точни, колкото и дихателният тест.
в) Серологични тестове: те се извършват в лаборатория. Положителният резултат не показва текуща инфекция, тъй като антителата се задържат ≥1 година след лечението. Те могат да се използват по време на лечение с PPI, а също и при пациенти с други фактори, които намаляват чувствителността на другите тестове: пациенти, лекувани наскоро с антибиотици, с кървяща стомашна язва, с атрофичен гастрит или със стомашни новообразувания.
Диагнозата се основава на ендоскопско проучване.
Други причини за диспепсия → глава. 1.13, гадене и повръщане → глава. 1.28, епигастралгия → гл. 1.15, таблица 15-1. За да се разграничи характерът на стомашната язва (доброкачествена или злокачествена), е необходима хистологична оценка на ≥6 участъка, взети от краищата на язвата. Събирането на фрагменти от дванадесетопръстника е показано само в случай на съмнение за етиология, различна от инфекция с Helicobacter pylori. .
1. Диета: премахнете храни, които причиняват или обострят дискомфорта. Ограничете консумацията на кафе и алкохол (въпреки че няма доказателства, че това помага на язвите да се лекуват).
2. Не пушете цигари: фактът, че пушите тютюн, затруднява зарастването на язвата и увеличава риска от нейното повторение.
3. Избягвайте НСПВС или въвеждайте гастропротективно лечение едновременно → Профилактика.
Лечение на инфекция с хеликобактер пилори
Лечението е показано във всеки случай на диагностицирана инфекция.
1. Избрана схема в страни с процент на щамове на Helicobacter pylori, резистентни към кларитромицин и метронидазол ≥15%, така наречената четворна терапия с бисмут, се прилага в продължение на 14 дни
1) ИПП: езомепразол 20 mg 2 × d, лансопразол 30 mg 2 × d, омепразол 20 mg 2 × d, пантопразол 40 mg 2 × d, рабепразол 20 mg 2 × d Y.
две) бисмут 120 mg 4 × d (в превръщане в бисмутов оксид) и 2 антибиотика, обикновено метронидазол 500 mg 3 × d и тетрациклин 500 mg 4 × d; други антибиотици: амоксицилин 500 mg 4 × d, фуразолидон, рифабутин.
две. Схема от втори избор, ако предходната не е налична, така наречената четворна терапия без бисмут (съпътстваща): прилагайте ИПП в продължение на 14 дни (както е посочено по-горе) + амоксицилин 1 g 2 × d + кларитромицин 500 mg 2 × d + метронидазол 500 mg 2 × d или тинидазол 500 mg 2 × d .
3. В страни с ниска резистентност на Helicobacter pylori към кларитромицин като избрано лечение може да се използва класическа тройна терапия, т.е. PPI + 2 от следните антибиотици: кларитромицин, амоксицилин и метронидазол в дозите, описани по-горе за 14 дни .