Използване на стомашна сонда и управление на дихателните пътища при пациенти с риск от аспирация
Белен Кобо Гарсия
Университетска болница на фондация Алкоркон. Мадрид
Въведение
Индукцията с бърза последователност (ISR) и будна интубация са често срещани анестетични техники при индукция на пациенти с риск от белодробна аспирация (PA) на стомашно съдържимо. Много от тези пациенти носят сонда преди индукция, обикновено назогастрална (NGS) (1,2). Няма клинични насоки или рандомизирани клинични проучвания, които да разглеждат управлението на NGS по време на индукция, кои пациенти трябва да носят NGS, както и дали е за предпочитане да се поддържа, изтегля в хранопровода или напълно преди индукция. Има проспективни проучвания на честотата на гастроезофагеален рефлукс (GER) при различни групи пациенти с NGS по време на индукция (2).
С всичко това, и оценявайки клиничния опит на различни автори, се предлага алгоритъм за управление на дихателните пътища (AV) при пациенти с риск от ПА поради наличието на езофагеални лезии, ГЕРБ или стомашно разтягане, за да помогне в решението на ръководството на SNG.
Исторически преглед
1. - Видове стомашни дренажни епруветки:
Има препратки към използването на стомашни дренажни тръби (SDG) преди 400 години за хранене или извършване на стомашна промивка след отравяне. През 1921 г. еднолуменната сонда на Левин е проектирана за стомашно хранене и дренаж. През 1934 г. Милър и Абът проектират двойна лумена тръба, с балон на върха, за да се предотврати стомашната регургитация. Тяхната цел беше да предотвратят GER чрез надуване на маншета в кръстовището на GE. Скоро тази техника се затрудни поддържайте добро уплътнение, без да причинявате местни щети.
Катетърът Salem-Sump е въведен през 60-те години на миналия век като катетър с двоен лумен с дренажна тръба за стомаха и малка вторична тръба, отворена към атмосферата, за да позволи преминаване на въздух и да се избегне увреждане на лигавицата по време на аспирация. От първоначалната гума отидохме на полиуретан и силикон. Понастоящем сондите имат радиопрозрачни маркери и размери между 14 и 20 F са тези, използвани при възрастни.
Те се вкарват през устата или носа в зависимост от бдителността на пациента, ако той е интубиран, представлява назална лезия и ако е необходимо в следоперативния период.
2. - SNG индикация:
От 30-те години на миналия век стомашната декомпресия е често срещана в коремната хирургия за предотвратяване на PA, теч на анастомоз или дехисценция на конци. Тази практика е свързана с намалено раздуване на корема и постоперативно повръщане.
Но, от друга страна, NGS се свързва с персистиране на следоперативния илеус и самото му присъствие е свързано с GER. Освен това употребата му не е освободена от усложнения като кашлица, гадене, повръщане (с по-голям риск от аспирация и хемодинамична промяна), ендобронхиално, интракраниално или средно ухо, кървене, язви, перфорация и др. Следователно решението за поставяне на SNG трябва да бъде взето съгласно установените критерии.
3. - Превенция на ГЕР в ерата преди Селик:
Използвани са различни техники:
- Регионална анестезия (предимно с висока спинална анестезия).
- Събудете оротрахеалната интубация с директна ларингоскопия или сляпа назална интубация при спонтанно дишане.
- Индукция при вдишване с хипервентилация за предотвратяване на епизоди на апнея и дихателен спазъм, предшестващи повръщане.
- Интравенозна индукция и релаксация в полуседнало положение -40º. Предполага се, че максималното вътрешностомашно налягане при пациента в отпуснато състояние е 18 cm H2O; полуседнало положение на 40 ° повдига ларинкса при възрастен пациент на около 19 см над GE кръстовището, така че стомашното съдържание не може да достигне до ларинкса.
- Други техники: Отлагане на операцията, изпразване на стомашното съдържимо с епруветка и лекарства за повръщане преди индукция като апоморфин.
Поставянето на NGS преди операцията и поддържането му по време на индукция е най-честата практика.
4. - Маневра за крикоидно налягане на Селик:
Sellick (1) предлага маневра за крикоидно налягане (CP) през 1961 г. за предотвратяване на GER и PA. Състои се от запушване на горната част на хранопровода чрез ръчно натискане в задна посока върху крикоидалния хрущял (CC), демонстрирайки, че CP унищожава лумена на хранопровода на нивото на 5 шиен прешлен.
Първоначално Селик посочи, че е разумно първо да се декомпресира стомашното съдържимо с NGS, въпреки че никога няма да има пълно изпразване и след това да се извади сондата преди индуциране, тъй като вярва, че NGS увеличава риска от PA и предотвратява запечатването на долната езофагеален сфинктер (LES) и горен езофагеален сфинктер (EES). След индукция той отново въведе SNG.
По-късно Селик модифицира маневрата си и поддържа SNG в индукция, дори несвиваемите поливинилови сонди, с маневра на PC. Ако има увеличение на GIP по време на индукция, NGS позволява на стомашното съдържание да избяга, докато CP предотвратява аспирацията.
CP маневра на Sellick е включена в протокола ISR и нейното използване бързо се разпространява при спешни и избираеми хирургични процедури при пациенти с риск от ПА (4).
5. - Текуща ситуация:
През последните 2 десетилетия ефективността на CP беше поставена под въпрос (2,4,5) и беше предложено да се откаже от употребата му, защото:
а) ефективността му е демонстрирана при трупове,
б) хранопроводът не е точно отзад на CC и може да не е напълно компресиран,
в) CP предизвиква LES релаксация,
г) CP може да затрудни вентилацията, оротрахеалната интубация и ларингеалната маска,
д) може да предизвика гадене и повръщане,
е) има описани случаи на ПА въпреки правилната маневра на Селик.
Изследванията на Vanner и Pryle (6) с ядрено-магнитен резонанс показват, че когато 2 изпъкнали структури като CC и гръбначното тяло са притиснати, само част от хранопровода се притиска между тях. Лекото странично движение на CC позволява на останалата част на хранопровода да притисне дългия мускул на шията, който се простира странично на тялото на прешлените, сондата е изместена и има тенденция да заема най-малко компресираната част на лумена. Тези наблюдения предполагат, че SNG не пречи на компресията на EES по време на маневра Sellick и че дори може да подобри