Използване на плазмафереза при критични пациентски единици
Rev Méd Чили 2005; 133: 1441-1448
ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ
Използване на плазмафереза при критични пациентски единици
Показания, неблагоприятни ефекти и резултати от плазмаферезата при пациенти с критични грижи
Carlos Benítez G a, Max Andresen 1, Gonzalo Farías G b, Carmen Castillo S a, Mauricio Henríquez V a, Jaime Pereira 2 .
1 отделение за интензивно лечение, програма за интензивна медицина, 2 отделение по хематология, Клинична болница към Медицинския факултет на Университета на Понтифика, Чили
резидент на програмата за вътрешни болести на Университета на Понтифика католика от Чили.
b Седма година стажант по медицина в Университета на Понтифика католика от Чили.
(Ключови думи: Плазмафереза; Лилаво, тромбоцитопенично; Васкулит)
С различна степен на доказателства, плазмаферезата се използва в терапията на различни патологии, като се използва особено в ревматологичните, хематологичните и неврологичните области 1 .
Плазмаферезата е описана първоначално през 1914 г. от Abel et al 2, който измисля термина от гръцкия apairesos (да се вземе насила). По време на тази процедура плазмата и фигуративните елементи на кръвта се разделят или чрез центрофугиране, или чрез използване на мембрани. По този начин се извлича "хуморалният фактор", който причинява заболяването, като отстраненият обем се замества с плазма или албумин, както се изисква от патологията и специфичната ситуация на пациента. Екстракцията на обем плазма премахва приблизително 65% от интраваскуларния компонент 3 .
Описани са няколко възможни механизма на действие. По този начин, в случай на тромботични микроангиопатии, отстраняването на автоантитела от IgG тип ще играе основна роля, която инхибира активността на ADAMTS-13 металопротеиназа, ензим, който, действайки върху фактора на фон Вилебранд, намалява размера на мултимерите на много високо молекулно тегло, което насърчава адхезията и агрегацията на тромбоцитите в съдовата стена. При други пациенти ефектът му се дължи на извличането на IgG антитела, което би предотвратило адекватна локализация на ADAMTS-13 върху ендотелната повърхност. .
При ревматологичните патологии благотворният му ефект би се постигнал чрез отстраняване на вероятно патогенни циркулиращи фактори, засилване на имунорегулацията и подобряване на функцията на ретикуло-ендотелната система, както и възможно влияние върху субпопулациите на Т-клетките, чрез отстраняване на някои циркулиращи фактори 5 .
По принцип информацията относно разпределението на патогенните фактори във вътрешното и извънсъдовото отделение, скоростите на синтез и кинетиката не е известна и тъй като не се извършват рутинни измервания на факторите, които трябва да бъдат отстранени, както броят на процедурите, тяхната честота, така и обемът, който ще се обменя, ще зависи от заболяването, което ще се лекува, и индивидуалния отговор на всеки пациент.
Съобщавани са различни нежелани ефекти при използването на тази процедура. Най-чести са: парестезии (индуцирани от хипокалциемия, произведена от цитрат), крампи и уртикария 6. Други са свързани с промени в обема на кръвта, промени в електролита и коагулацията, инфекции и дори смъртност (до 0,05%) 7. В световен мащаб степента на нежеланите ефекти в най-важните описани серии варира между 4,3 и 9,7% 7-9 .
Целта на това проучване беше да предаде нашия опит с използването на тази процедура при критично болни пациенти, като се има предвид недостигът на данни на национално ниво, с акцент върху съответните клинични аспекти като: брой процедури, необходими за пациент, показания, характеристики от лекуваните пациенти и неблагоприятни ефекти, свързани с регистрираната процедура.
Материали и методи
Характеристиките на пациентите, подложени на плазмафереза в 4 критични пациентски единици на болницата Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, между януари 2001 г. и май 2003 г., бяха ретроспективно проучени, като бяха записани: индикация на плазмаферезата, брой процедури, нежелани ефекти, биохимични параметри и клинична еволюция, оценени по APACHE II (Остра физиология и оценка на хроничното здраве) и SOFA (Последователна оценка на органна недостатъчност) 10,11, измерено преди (непосредствено преди започване на плазмафереза), по време (след, поне 48 часа след започване на плазмаферезата) и след (определено до 96 часа след завършване на плазмаферезата) към процедурата.
Насочването на усложнения като: хипокалциемия, хипотония, хипокалиемия, инфекции във връзка с процедурата, механични и инфекциозни усложнения при инсталирането на централния венозен катетър и промени в коагулацията е регистрирано целенасочено.
Количеството и видът на получените от пациентите кръвни продукти бяха количествено определени, с изключение на тези, използвани като заместители на обема по време на процедурата; използването на пречистващи терапии (хемодиализа, хемофилтрация, хемодиафилтрация), изискване за механична вентилация, използване на антибиотици и вазоактивни лекарства.
Беше определена благоприятна еволюция, при която може да се установи подобрение както на клиничните, така и на лабораторните параметри, в зависимост от патологията, мотивирала използването на плазмафереза. Неблагоприятна се определя като онази еволюция, при която не е възможно да се провери подобрение на клиничните или лабораторните параметри във връзка с използването на техниката, като се наложи да се прибегне до алтернативни или чисто поддържащи терапии.
Общият брой на починалите пациенти е изчислен във връзка със събитието, което мотивира използването на плазмафереза.
Процедура на плазмафереза. Използван е моделен COBE спектър, който използва двустепенна камера за непрекъснато разделяне на потока. За извършване на плазмафереза бяха инсталирани централни венозни хемодиализни катетри с двоен лумен по югуларен или феморален път. Процедурите са програмирани за отстраняване на плазмения обем на процедура (приблизително 40 cc/kg), който е заменен с прясно замразена плазма (PFC) или 5% разтвори на албумин, според случая. Разтворите на албумин се вливат със скорост 80-90 cc/min и PFC със скорост 45-60 cc/min. Концентрацията на цитрат на всяка PFC единица е 0.83 g/100 cc. Профилактичните разтвори на калций не се прилагат рутинно, те се използват, ако пациентът е имал поне един епизод на симптоматична хипокалциемия.
Статистика. Данните бяха анализирани с компютърната програма SPSS 10.0.
Сравнението между променливите беше проведено с помощта на t-тест на Student за сдвоени проби и дисперсионен анализ за многократни измервания и тест за множество сравнения на Bonferroni, определящ р стойност по-малка от 0,05 като значима.