Инфекции при профилактика и лечение на протези - Medwave
Този пълен текст е редактираният и преработен препис на курса за продължаващо медицинско образование, модул по инфекциология, организиран в Сантяго от клиника Алемана на 1 и 2 декември 2000 г.
Директор на курса: д-р Луис Мигел Нориега.
Въведение
Ще се позова на протезни ставни инфекции и натрупания опит в това отношение в моя център през последните десет до дванадесет години. Тази ситуация се превърна в сериозен проблем поради нарастващата честота, с която се имплантират тези устройства. От средата на 70-те години се наблюдава драстично нарастване на броя на протезите, имплантирани в Съединените щати и със сигурност в Чили и други части на света също. През 1997 г., последната година, за която има добри данни у нас, сме изчислили общо 600 000 имплантирани протези на тазобедрената става и коляното. Това не отчита останалите стави, като раменете, лактите, пръстите, глезените и т.н. Ще се позова на епидемиологията, микробиологията и диагностиката на тези инфекции, как те могат да бъдат класифицирани, за да предложат стратегии за медицинско и хирургично лечение и след това накратко да разширя възможностите за медицинско и хирургично лечение за този труден проблем.
Диагноза
Това не е трудно, когато в протезата присъстват свищеви тракти. Не всички пациенти обаче имат дрениращ фистулен тракт, само около една трета от случаите в публикуваните серии. Треската не е често срещана, освен при синдроми на остър септичен артрит, които са много редки в сравнение със синдрома на хроничната болка, който е трудно да се разграничи от асептичното разхлабване на протезата. Отокът се вижда много лесно при пълна смяна на коляното, но е по-трудно да се види при смяна на тазобедрената става. Повечето пациенти ще имат някаква степен на болка и функционална импотентност на засегнатата става.
Що се отнася до предоперативните изследвания, които позволяват да се разграничи хронично асептично разхлабване на инфекция, се опитва да се използват различни от тях, като HSV, С-реактивен протеин, аспирация на ставна течност, рентгенография, комбинации от костна и галиева сцинтиграфия, сцинтиграфия с технеций, изотопно маркиране на левкоцити с индий, а отскоро и с радиомаркиран ципрофлоксацин. Изводът е, че нито един или съвместен тест не може категорично да изключи инфекция, поради ниската си чувствителност и специфичност. Така травматологът попада в ситуацията да влезе в отделението, без да знае със 100% сигурност дали има инфекция или не.
Тогава хирурзите разчитат на интраоперативни тестове, за да им кажат дали да проверят или премахнат протезата или да се намесят за лечение на инфекция. Оцветяването на Грам е прословуто лошо в това отношение: в множество проучвания чувствителността му е била само 10%. Култивирането, тъй като е много специфично, както показаха няколко серии, за съжаление не дава резултати по време на операцията или в павилиона, но много по-късно. В допълнение, културите могат да бъдат повлияни от различни ситуации, като предоперативната употреба на орални или интравенозни антибиотици или местни антибиотици, които могат да доведат до фалшиво отрицателен резултат. Все повече пациенти се наблюдават, при които цимент, импрегниран с антибиотици, като тобрамицин или гентамицин, се използва за предотвратяване на инфекция и има случаи, при които след няколко години се извършва ревизия, тъй като циментът е счупен и наличието на гентамицин в синовиалната течност в близост до протезата е документирано. Това ясно подсказва, че културите могат да имат фалшиви негативи и по тази причина.
Следователно това, което травматичните хирурзи са използвали най-много през цялата история, като показател за наличие на инфекция, освен макроскопска инспекция, е биопсията на синовиалната тъкан около протезата. По същество това, което търсите, е броят на полиморфонуклеарните клетки (PMN) на поле с най-голямо увеличение. За съжаление няма стандартизирано определение за инфекция на ниво патолози. През 90-те години са направени няколко проучвания по този въпрос. Те се оценяват по много различни начини, 5 PMN на поле, 10, 2 и т.н. и по дефиниция прогнозната стойност варира от 10 до 100%.
За съжаление, вярно е, че днес няма стандартизиран начин да се знае дали има инфекция или не, преди да се извърши ревизията на протезата.
Епидемиология и микробиология
Данни от нашия център, събрани за кохорта от общо 24 000 артропластики на тазобедрената става и 14 000 артропластики на коляното, поставени между 1969 и 1991 г., показват, че и в двата случая честотата на инфекцията е най-висока между шест месеца и една година след имплантацията и че пада до много ниски нива след една до две години. Това предполага, че от епидемиологична гледна точка, най-важният патогенен механизъм започва при оперативна инфекция, вероятно поради замърсяване на рани или хематогенно разпространение в ранния следоперативен период.
Микробиологията на тези инфекции не се различава много от тази, спомената за остеомиелит на дълги кости. Повечето от инфекциите в нашата серия се дължат на Стрептококи коагулаза (-), които в нашата институция са устойчиви на метицилин в 70 до 80%. В 23% от случаите те се дължат на S. aureus, от които 10% до 15% са устойчиви на метицилин. Полимикробните инфекции представляват 12%, а грам-отрицателните бацили са много редки; когато се появят, това е в ранния следоперативен период. Винаги има 10% от случаите поради неизвестен агент, защото пациентите са приети от друга институция, където не е направена култура, или защото културите са отрицателни. Повечето от тези случаи се дължат на анаероби и стрептококи.
Изследванията в тази област показват, че основните рискови фактори са: имуносупресия, напреднала възраст, заболявания като диабет, ревматоиден артрит, затлъстяване, лошо хранене и други. Някои данни предполагат, че рискът от анестезия, както се разглежда от Американското общество на анестезиолозите, също е рисков фактор за тези инфекции при пациенти с S. aureus, които биха били изложени на по-висок риск от стафилококови инфекции в ранния следоперативен период.