Идиопатично отлагане на леки вериги бъбречно заболяване Клиничен случай
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Идиопатично бъбречно отлагане с лека верига. Клиничен случай
Участие на бъбреците при идиопатична болест на леката верига. Доклад за един случай
Ернан Тримарчи 1, Фернандо Ломби 1, Мариано Форестър 1, Ванеса Померанц 1, Оскар Рабинович 3, Герман Р. Стемелин 3, Пабло А. Руис 2, Алехандро Йоти 4, Пабло Йънг 2
1 Нефрологични услуги,
2 Медицинска клиника,
3 Хематология и
4 Патологична анатомия, Британска болница в Буенос Айрес, Аржентина.
Ключови думи: Имуноглобулин Леки вериги; Протеинурия; Плазмафереза; Бъбречна диализа.
Леката верижна болест (ECL) е системно заболяване, характеризиращо се с отлагане на леки вериги на моноклонални имуноглобулини в различни органи, произведени от ненормален клонинг на В-клетки. Антонович описва моноклонални леки вериги през 1973 г., а заболяването чрез светлинно отлагане на веригата е потвърдено от Randall et през 1976 г. 1. Обикновено се открива в хода на дискразия на плазмените клетки, при други лимфопролиферативни нарушения; обаче, може да възникне при липса на каквото и да е хематологично разстройство, наречено идиопатично 1. ECL се открива при 5% от пациентите с миелом. В серия от 7 241 бъбречни биопсии са открити 12 случая на леки вериги, което представлява 0,33% за период от 18 години 2. Възрастовият диапазон варира от 26 до 94 години, със средно 57 години и предимно мъже 1,2. Представяме случай, приет в британската болница с ECL, и преглед на литературата, за да просветлим интернистите за тази нискочестотна патология.
Клиничен случай
Пациент от мъжки пол, на 51 години, хоспитализиран поради хронична анасарка. Физическият преглед не показва други важни находки като лимфаденопатия или органомегалия. Телесно тегло: 90 кг, кръвно налягане 110/70 mmHg, запазена диуреза. Лаборатория: хематокрит 36%, левкоцити 6500 mm 3, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) 120 mm за 1 час (нормална фигура 1), с отрицателно конго червено оцветяване, морфологията на светлинната микроскопия наподобява Kimmelstiel glomerulosclerosis Wilson на захарен диабет. Имунофлуоресценцията е положителна за капа вериги (Фигура 2) и електронната микроскопия потвърждава съществуването на отлагания от леки вериги, без елементи, които предполагат амилоид, криоглобулини, тактидни или други фибрили, свързани също с клонални лимфоцитно-плазмени клетъчни нарушения (Фигура 3). Биопсия на костен мозък: миелоидна хиперплазия.
Пациентът еволюира с повишаване на креатинина до 2,2 mg/dl, започвайки лечение с 0,5 mg/kg мепреднизон и плазмафереза. След десет последователни сесии и със заместващ албумин, албуминемията се повишава до 3,1 g/dl, креатининът намалява до 1,5 mg/dl и уринарният капа моноклонален компонент на практика изчезва, но албуминурията нараства до 80 g/ден, вероятно поради заместващ албумин въпреки че причината за това увеличение не беше напълно ясна. Той започна лечение с месечни импулси на циклофосфамид 1 g/iv с проекция на шест приложения. Пациентът имаше MIS (резултат на недохранване и възпаление) от 26 (диапазон от 0 до 30), което предполага тежко недохранване, добавено към повишаване на възпалителните маркери, с споменатата по-горе ESR и С-реактивен протеин (CRP) 3,7 mg/di (норма
Фигура 1. Нодуларна гломерулосклероза. Оптична микроскопия, PAS 400X.
Фигура 2. Интензивно положителна имунофлуоресценция за ivian каппа вериги в гломерула,
400X съдови базални тубули и мембрани.
Фигура 3. Точкови плътни електронни отлагания по протежение на тръбната базална мембрана. 36000X.
Леката верижна болест се характеризира като системно заболяване с отлагане на леки вериги от моноклонални имуноглобулини в различни органи, произведени от анормален клонинг на В клетки 1. Често участващи органи са сърцето (рестриктивна кардиомиопатия, инфаркт на миокарда), черният дроб (холестатична жълтеница, чернодробна недостатъчност), мозък (инсулт и/или мозъчен кръвоизлив), периферна нервна система (периферна невропатия и мултиплекс на мононеврит), бели дробове, бъбреци и мускули сред други 2.3. Тази промяна може да бъде намерена в хода на дискразия на плазмените клетки (множествен миелом), 50% от пациентите, при лимфопролиферативни нарушения или както е съобщено при нашия пациент, при липса на каквото и да е хематологично разстройство, наречено идиопатично, наред с други снимки (Таблица 1).
В настоящия случай моноклоналният парапротеин е открит само в урината. Това е в съответствие с наблюденията, че афинитетът към тъканите на леките вериги е по-важен от техните циркулиращи нива при определяне на техния депозит и нивото на нараняване 3,4. От друга страна, по време на тежка хипоалбуминемия, техниката на електрофорезата може да доведе до объркващи резултати, според някои автори, при идентифицирането на малки количества леки вериги 15. В ретроспективно проучване на 63 пациенти с болест на депозитите на леки вериги, моноклоналните протеини могат да бъдат идентифицирани чрез имунофиксация в серума в 76% от случаите на заболяването и в урината в 90%, при 6% не може да бъде открит никакъв парапротеин и 32% са класифицирани като идиопатични.
Бъбрекът участва в 96% от случаите на леки вериги; Бъбречната недостатъчност е норма при представяне и с протеинурия над 3,5 g/ден при повече от 50% от пациентите 3,6. Трите основни образувания, произтичащи от отлагане на леката верига, са: протеинова нефропатия на Bence Jones (обикновено свързана с множествен миелом), болест на отлагане на лека верига (идиопатична) и AL амилоидоза 7 .
Тъй като леките вериги обикновено се филтрират от гломерулите, реабсорбират се от ендоцитоза в проксималните тубули и се разграждат в тубуларните клетки, бъбреците обикновено участват в тази патология. Гломерулите не само представят видни междукапилярни възли и фокална склероза поради мезангиално засягане, но също така базалните мембрани, тубулите, интерстициума и артериите са силно изкривени и модифицирани от ненормалното отлагане на леки вериги. На свой ред тази загуба на протеини в интерстициума води до фиброза и тубулна атрофия с последващо постепенно и прогресивно намаляване на бъбречната функция. Чрез светлинна микроскопия могат да се наблюдават нодуларни лезии, модел на мембранопролиферативен гломерулонефрит тип I, гломерулонефрит с полумесеци и дори нормални гломерули (Таблица 2). Имунофлуоресценцията е задължителна, тъй като диагнозата се основава на документацията на единична лека верига в биопсичната проба 3,7,8. Нодуларната интеркапилярна склероза може да се наблюдава и при диабетна нефропатия, амилоидоза и криоглобулинемия.