Хранене; n парентерално без амино; разклонени киселини за спешно управление на a

Парентерално хранене без аминокиселини с разклонена верига за спешно лечение на тежка декомпенсация на заболяване от кленов сироп

Болнична аптека, кн. 41, бр. 3, 2017

Медицинска класна група

Прием: 04 октомври 2016 г.

Одобрение: 07 октомври 2016 г.

Кленов сироп (MSUD) е ацидопатия, характеризираща се с подчертано повишаване на концентрацията на левцин, изолевцин и валин във всички телесни течности. Тези аминокиселини принадлежат към групата на аминокиселините с разклонена верига (BCAA), които съставляват 40% от необходимите аминокиселини при бозайниците. При болестта на кленовия сироп има дефицит в активността на комплекса на митохондриалната бланширана кетокиселинна дехидрогеназа (BCKD), който е отговорен за втория катаболен етап в разграждането на аминокиселините с разклонена верига. Като следствие от този дефицит настъпва натрупването на тези аминокиселини и съответните им α-кетокиселини (Фигура 1).

Болестта от кленов сироп се наследява по автозомно-рецесивен начин, с честота на 1/185 000 новородени. Включени са няколко мутации, причиняващи различни подтипове MSUD (Таблица 1). Сложността на метаболизма на BCAA, както и тяхната генетична хетерогенност, обясняват разнообразието в клиничната и биохимичната експресия на това заболяване, характеризиращо се като цяло с натрупването на BCAA и техните BCKA. По същия начин блокирането в метаболизма на изолевцин BCKA позволява образуването чрез неензимна рацемизация на алоизолевцин, систематично установено при пациенти с MSUD. Левцинът и съответната му кетокиселина, α-кетои-сокапроева киселина, са най-токсичните метаболити и тяхното натрупване е свързано главно с невротоксичност 1 .

Острите декомпенсации са основният проблем на заболяването, считано за истински спешни медицински случаи, предвид високата му смъртност. Те често се задействат в резултат на метаболитно претоварване от фебрилно заболяване. Първите признаци могат да бъдат фина летаргия или атаксия; обаче в много случаи това може да бъде трудно да се оцени, като основните усложнения са енцефалопатия и мозъчен оток. Изправени пред ситуация на декомпенсация, трите основни терапевтични цели са:

1. Постигане на бързо нормализиране на нивата на BCAA и особено на левцин, тъй като той е най-невротоксичната разклонена аминокиселина.
2. Инхибира протеиновия катаболизъм и засилва анаболизма, осигурявайки висок калориен прием.
3. Осигурете баланс между левцин, изолевцин и валин чрез поддържане на изолевцин и валин.

За да се постигне бързо намаляване на нивата на левцин в кръвта, тази аминокиселина трябва незабавно да се изключи от диетата и да се благоприятства нейното включване в ендогенния протеинов синтез. За това се използват препарати без BCAA. Те обаче могат да се прилагат само орално или ентерално през епруветка. Следователно, при пациенти със стомашна непоносимост прилагането както на препарати без BCAA, така и на валин и изолевцин добавки е реален терапевтичен проблем. Диализните техники са били ефективни при отстраняването на излишния левцин от периферната кръв и следователно при избягването на неговите токсични ефекти. Тези техники обаче са свързани с по-голям брой усложнения и рискове, включително инфекции.

Нова алтернатива при лечението на остра декомпенсация на болестта от кленов сироп е използването на парентерално хранене, направено от смес от аминокиселини, свободни от BCAA. Таблица 2 обобщава други допълнителни терапевтични стратегии, често използвани при остро лечение на кленов сироп 2 .