Хранене и метаболизъм в политравматизираното състояние на техниката - Medwave

Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекция, изнесена на Международния симпозиум по травма от доболнична медицина до отделението за интензивно лечение, организиран от болница Fundaciun Clnnico U. de Chile, болница DIPRECA и CEPPA. Събитието се проведе в Сантяго на 27 и 28 юли 2001 г.

Режисьори: д-р Мигел Луис Бер, д-р Серджо Гълвес, д-р Карлос Гумес, д-р Карлос Рейес.
Координатори: д-р Гонсало Кардемил, д-р Жозе Кастро, д-р Силвана Кавалиери, д-р Еугенио Поч.

Въведение
При хранителното проучване на политравматизирания пациент концепцията за висок риск е важна. Счита се, че пациентите, които са претърпели промяна на теглото по-голяма от 10% и тези, които имат намаление на висцералните протеини поради албуминурия или други нарушения, имат по-висок хирургичен риск, което води до по-голяма заболеваемост и смъртност. Добре храненият пациент може да понася до седем дни без хранене и без хранителна подкрепа, но със сигурност не е препоръчително да се стига до тази крайност.

Най-важните центрове за хранителна подкрепа са разработили поредица от указания и препоръки.

Индикации за хранене с тръба (ентерално хранене)
Този тип хранителна подкрепа е посочен в следните случаи:

Пациенти, които не могат да задоволят хранителните си нужди с орален прием, например, защото не могат да преглъщат.
Пациенти, които трябва да се хранят през тънките черва и които се нуждаят от стомашна декомпресия, например за стомашна хирургия.
Пациенти, които могат да абсорбират хидролизирани формули, но които имат други проблеми, например болест на Crohn с умерена диария. В тези случаи храненето със сонда е много по-добро от парентералното хранене.

Показания за общо парентерално хранене (TPN)
TPN храненето е показано при пациенти, чиито хранителни нужди не се задоволяват чрез хранене със златна или назогастрална сонда (GNS), както може да се случи, например, при чревна обструкция, панкреатит, фистули и др.

Периферното парентерално хранене не е показано за хранителна подкрепа, поради цената му; използва се само когато пациентът напълно отказва хранителна подкрепа и катетър.

Захранваща тръба + NPT
SNG може да се използва заедно с TPN. Ранното ентерално хранене със скорост 10-20 ml/h отговаря на 20% от общите хранителни нужди, което намалява инфекциозната заболеваемост поради парентерално хранене и благоприятства заздравяването на анастомозите.

Нарушения, причинени от недохранване
Много недохранван пациент може да представи няколко анатомични и функционални промени, които затрудняват управлението в интензивното отделение:

На сърдечно ниво може да има разширение, удължаване на QT сегмента, брадикардия и намален сърдечен дебит.
На белодробно ниво може да има анатомични промени, дължащи се на белодробни инфаркти и емфизем, които могат да се превърнат от функционална гледна точка в намаляване на остатъчния функционален капацитет и високи нива на инфекции поради намален бактериален клирънс.
В кръвта може да има анемия поради неправилно функциониране на еритропоетина, а също и поради отказ на плурипотентни клетки. В същото време може да настъпи намаляване на Т-лимфоцитите и анергия.
На чревно ниво може да има по-нисък протеинов синтез, лоша абсорбция или бактериална свръхпролиферация, вторична за атрофия на чревните вили.

Хранителна оценка
За да направите хранителната оценка на пациентите, не се нуждаете от специално уравнение; достатъчно е да се направи физически преглед и да се наблюдава колко мастна метлица е загубил пациентът около очите.

Обективно и лесно измерване е текущото съотношение тегло/обичайно тегло x 100:

Тоест, загуба от 15% съответства на леко до умерено недохранване и това е сериозно, ако има над 25% загуба на нормално телесно тегло.

Използват се и измервания на серумни протеини, включително албумин, но определянето му едва ли се прави, защото отнема до три седмици. Като цяло тези, които се изследват, са проалбимините и ако искаме да бъдем по-конкретни, особено когато правим изследвания, се анализират свързващи протеини, които имат много кратък полуживот.

Избиране на пътя за подаване

Първо, трябва да се определи дали хранителната подкрепа ще бъде дългосрочна или краткосрочна и граничната точка е на три седмици.

В случай на краткосрочно хранене (3 седмици или по-малко):

Ако пациентът отива на проучвателна лапаротомия, може да се направи иглена гастростомия или стандартна йеюностомия, но ако той ще се нуждае само за няколко дни, не би било логично да се направи друга дупка в червата или друга куха вътрешностите. В нашия екип ние използваме назоентериални тръби в тези случаи.
Ако пациентът не отиде на лапаротомия и е в интензивно отделение, той може да бъде хранен през NGS или оро-стомашно, или с по-малки сондачи.

Ако периодът на хранене ще бъде много дълъг (по-голям от 3 седмици):

Ако пациентът не отиде на лапаротомия, може да се обмисли перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG) или перкутанна ендоскопска йеюностомия (PEJ).
При пациенти, подложени на лапаротомия, може да бъде инсталирана гастростомия или хирургична йеюностомия, особено при тези с много нисък резултат от Глазго или които са в ниско положение или с неврологична депресия.

Избор на тръба или сонда

За да изберете правилно тръбата е необходимо да знаете предимствата и недостатъците на всеки от тях.

Назогастрична и оро-стомашна сонда

Има различни размери, за деца и възрастни.
Поставят се много лесно
Те позволяват всички видове хранене.

Те не могат да се използват при пациенти с тежка коагулопатия.
Те не могат да се използват при наличие на фрактури на лицето или носа поради риск от менингит, вторичен от бактериална инфилтрация през фрактурите.
Риск от синузит. (Лично аз не съм виждал много от него, но е съобщено.)