Хипонатриемия - Нарушения на метаболизма на натрия - Нарушения на метаболизма
Hoorn EJ, Zietse R. Диагностика и лечение на хипонатриемия: Съставяне на насоките. J Am Soc Nephrol. 2017 май; 28 (5): 1340-1349. doi: 10.1681/ASN.2016101139. Epub 2017 7 февруари. Преглед. PubMed PMID: 28174217; PubMed Central PMCID: PMC5407738.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Нагоре
Концентрация на натрий в плазмата. В повечето случаи хипонатриемията е основна промяна на водния баланс поради относителното излишък на телесна вода по отношение на запасите от натрий в организма. Най-честата причина е промяна в бъбречната екскреция на свободна вода в резултат на неадекватно повишена секреция на вазопресин от неосмотични стимули.
Класификация на хипонатриемията според концентрацията на Na +
1) лека: 130-134 mmol/l
2) умерена: 125-129 mmol/l
3) тежка: Класификация на хипонатриемията според времето на еволюция
1) Остра хипонатриемия: документирано време на еволюция хронична хипонатриемия: време на документирано развитие ≥48 часа и всички други случаи на хипонатриемия с време на еволюция не са документирани, ако клиничните данни и анамнезата не показват остра хипонатриемия.
Класификация на хипонатриемията според осмолалността на плазмата (измерена осмолалност, не е изчислена)
1) Хипотонична хипонатриемияНатриевите йони са най-важният осмолит в извънклетъчното отделение, поради което намаляването на тяхната концентрация обикновено се придружава от хипотония на извънклетъчната течност и изместване на извънклетъчната вода във вътреклетъчното пространство, причиняващо клетъчен оток. Най-честата причина е задържането на вода в хода на синдрома на неподходяща антидиуреза (инж. SIAD; при голяма част от пациентите това се дължи на синдром на неподходяща секреция на вазопресин [SIADH])
да се) хипотонична хипонатриемия с хиповолемия: загуба на натрий и вода, частично допълване на загубите с течности без електролити. Загубите се случват през кожата (прекомерно изпотяване, изгаряния), през храносмилателния тракт (повръщане, диария, фистули на храносмилателния тракт), през бъбреците (особено загуба на натрий поради диуретици, дефицит на минералокортикоиди, разхищаване на сол, нефрит, вродени и придобити тубулопатии, синдром на загуба на мозъчна сол), изтичане на течност в трето пространство
б) хипотонична хипонатриемия с изоволемия (най-честата форма на хипонатриемия): SIAD → по-горе, глюкокортикоиден дефицит, продължително интензивно физическо натоварване, първична полидипсия, продължителна диета с ниско съдържание на натрий, хипотиреоидизъм, прекомерна чувствителност към ADH, активираща мутация на V2 рецептора или аквапорин 2
° С) хипотонична хипонатриемия с хиперволемия: повишена секреция на вазопресин в състояния на относително намаляване на ефективния вътресъдов обем (хронична сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза с асцит, нефротичен оток); прием на излишни течности без електролити с нарушено отделяне на свободна вода (остра бъбречна недостатъчност, напреднало хронично бъбречно заболяване)
две) Нехипотонична хипонатриемия (изотонична или хипертонична): повишаване на плазмената концентрация на вещества, които са ефективни осмолити, което води до изместване на водата от вътреклетъчното към извънклетъчното пространство и развитие на хипонатриемия чрез разреждане. В зависимост от концентрацията на тези съединения, плазмената осмолалност може да бъде нормална или повишена. Най-честата причина е тежка хипергликемия (всяко повишаване на кръвната захар с 5,5 mmol/l над 5,5 mmol/l намалява натриемията с 2,4 mmol/l). По-рядко срещани причини: iv инфузия. на манитол, прилагане на големи количества хиперосмоларни радиологични контрасти или преминаване в кръвта на изотонични разтвори на манитол, сорбитол или глицин, използвани по време на трансуретрална резекция на аденом на простатата).
The фиктивна хипонатриемия (псевдохипонатриемия) е фалшиво ниска плазмена концентрация на натрий в резултат на висока концентрация на липиди или парапротеини; осмолалността на плазмата е нормална.
Симптомите зависят от интензивността и скоростта на намаляване на плазмената концентрация на натрий, ефективната плазмена осмолалност и посоката и големината на промените в обема на кръвта.
В повечето случаи на лека и умерена хипонатриемия, която се развива бавно, няма значителни симптоми на ЦНС. Възможно е да се появят промени в концентрацията, когнитивните функции и баланса. Неврологичните симптоми на хипонатриемия зависят от степента и скоростта на намаляване на плазмената концентрация на натрий и последващите промени в плазмената осмолалност.
Те могат да бъдат:
1) умерено тежко: гадене без повръщане, объркване, главоболие
2) тежки: повръщане, прекомерна сънливост, гърчове, кома (≤8 точки по скалата на Глазгоу). Забележка: тези симптоми не са специфични и могат да бъдат причинени от други причини.
Когато времето на еволюция не е документирано, трябва да се подозира остра хипонатриемия в следните ситуации: следоперативен период, полидипсия, интензивни физически усилия, започване на лечение с тиазидни диуретици, подготовка за колоноскопия, лечение с iv. Циклофосфамид, прием на производни на амфетамин, започване на лечение с вазопресин.
Симптомите, които показват дехидратация и хиповолемия, са: суха лигавица, отпусната кожа, ортостатична или хронична хипотония, тахикардия, намалена диуреза.
Диагностичен алгоритъм за хипотонична хипонатриемия → Фиг. 1-1.
Хипонатриемията се диагностицира чрез откриване на концентрация на натрий в плазмата 1. На първия етап изключете хипергликемия и определете осмолалността на плазмата, за да установите дали хипонатриемията е хипотонична или нехипотонична (изо- или хипертонична). Нехипотоничната хипонатриемия има ограничен брой известни причини (най-често тежка хипергликемия) и не е свързана с риск от неврологични усложнения (мозъчен оток, синдром на осмотична демиелинизация).
2. В случай на изотонична хипонатриемия, изключете псевдохипонатриемия. Определянето на концентрацията на натрий в неразредена проба с помощта на йоноселективен електрод осигурява истинската стойност на натриемия. Когато този метод не е наличен, определете плазмената концентрация на триглицериди, холестерол и общи протеини.
3. След документиране на хипотонична хипонатриемия, определете осмолалитета на урината (U osm) и концентрацията на натрий в урината (U Na) в същата проба от урина или в отделни проби, взети едновременно.
U osm ≤100 mmol/kg H 2 O: причината за хипонатриемията е относително излишък на вода в резултат на полидипсия, диета с ниско съдържание на натрий, провеждана дълго време (напр. Анорексия, диета на базата на бисквити и чай или бира), прекомерен прием на течности без електролити (особено при пациенти с нарушена бъбречна функция).
U osm> 100 mmol/kg H 2 O → стойност U Na:
1) U Na ≤30 mmol/l показва нисък ефективен вътресъдов обем като причина за хипонатриемия → изчислете извънклетъчния обем вода от клинични данни:
а) повишен (оток, течност в телесните кухини): причината може да бъде сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, нефротичен синдром
б) намален (симптоми на дехидратация и хиповолемия): причината може да бъде загуба на вода и натрий през храносмилателния тракт, кожата или до трето пространство, или използването на диуретици (липса на информация или скрито от пациента)
две) U Na> 30 mmol/l → преценете съществуването на бъбречно заболяване или приема на диуретици
а) липсващо бъбречно заболяване и не се наблюдава употребата на диуретици → изчислете извънклетъчния обем вода въз основа на клинични данни: