ХИПОНАТРЕМИЯ Патофизиология, диагностика и лечение Insight Medical Publishing
1 S. Нефрология. Университетски болничен комплекс Албасете.
2 Изследователска единица Фондация Хименес Диас, Мадрид.
3 асоцииран лекар по семейна и обществена медицина, Албасете.
4 S. Вътрешни болести. Университетски болничен комплекс в Албасете.
* Кореспонденция: Хуан Перес Мартинес
S. Нефрология. Университетски болничен комплекс Албасете.
e-mail: [имейл защитен]
Въведение и определение
Хипонатриемията е най-често срещаното водно и електролитно разстройство. В допълнение към придружаващите определени заболявания, понякога тежки, той сам по себе си може да причини значителни щети.
Лечението ще зависи от етиологията и трябва да се извършва съгласно специални съображения, тъй като може да се генерира и ятрогенеза, както ще видим в следващите раздели.
Концепцията за хипонатриемия е проста и се определя като наличие на плазмен натрий (Nap) по-малко от 135 mmol/l (mEq/l).
Етиология
Има някои ситуации, при които определянето на натремия се влияе от наличието на други вещества в кръвта, наречени псевдохипонатриемия или фалшива хипонатриемия.
По този начин тези вещества могат да имат осмотичен капацитет, като глюкоза или манитол, така че плазмената осмоларност (Osmp) ще бъде висока. Например, за всеки 100 mg/dl увеличение на кръвната глюкоза има 1,6 mmol/l намаление на Nap.
Те също могат да бъдат вещества без осмотичен капацитет, като хипертриглицеридемия или увеличаване на общите протеини. Например, за всеки 1 g/dl покачване на триглицеридите, има спад от 1,6 mmol/l Nap. В тези случаи Osmp ще бъде нормален.
Тези псевдохипонатриемии обикновено се проявяват безсимптомно и тяхното лечение, ако е необходимо, ще бъде показано за основното заболяване.
Следователно най-важните и върху които ще се съсредоточим са хипоосмоларната хипонатриемия.
Клиника
При хипоосмоларната хипонатриемия ще се установи осмоларен градиент между вътрешността и външността на клетката. Този градиент ще обуслави преминаването на вода в клетката, за да се опита да възстанови нормалния Osmp. Това ще доведе до различна степен клетъчен оток, с особено значение на мозъчно ниво, което ще отговаря за клиниката, представена от тези пациенти.
Клиниката ще зависи от скоростта на настъпване на състоянието. По този начин пациентите с хронична хипонатриемия могат да имат по-малко значими симптоми дори при по-ниски нива на Nap. Тези симптоми могат да варират от стомашно-чревен (гадене, повръщане), засягане на периферната нервна система (крампи, зрителни нарушения) или дори промяна на централната нервна система (главоболие, летаргия, гърчове, кома).
Не е много добре известно по какви причини, но клиниката се появява по-интензивно и по-често при млади жени и юноши от двата пола.
Диагностика и патофизиология
За диагностициране на хипонатриемия е достатъчно определяне на Nap. След като хипонатриемията бъде потвърдена, в повечето случаи ще бъде достатъчна добра анамнеза, изхвърляне на лекарствата, които пациентът може да приема, пълен физически преглед за оценка на извънклетъчния обем (признаци на дехидратация, оток) и с определяне на йони в кръвта и урината, осмоларност в кръвта и урината. Освен това ще ни предостави ценна информация, както ще видим по-късно, тестове за бъбречна функция, пикочна киселина, хормони на щитовидната жлеза, кортизол, триглицериди и общи протеини.
С тези данни ще имаме достатъчно информация, за да поставим правилна диагноза хипонатриемия за много кратко време.
Според извънклетъчния обем (ECV) се разграничават 3 групи:
- Нормоволемия (или леко повишена)
Преди да анализираме подробно тези три групи, ще коментираме основните аспекти на патофизиологията, за да разберем генерирането на хипонатриемия.
Физиологичните течности, като пот или храносмилателни загуби, са изотонични по отношение на плазмата. Проблемът в тези случаи е, когато се прилагат течности без или с ниско съдържание на натрий, като например глюкозните серуми, често използвани в хирургични отделения. Този принос на вода ще бъде общ фактор за почти всички хипонатриемии.
В тези ситуации бъбрекът ще елиминира по-разредена урина благодарение на способността си да елиминира свободната вода. Тази ситуация, при която водата с малко количество разтворени вещества се елиминира и следователно осмоларността на урината (Osmu ще бъде по-ниска от Osmp), позволява на бъбреците чрез максимален капацитет на разреждане да елиминират до 12-15 литра на ден.
Тази способност за елиминиране на свободната вода ще зависи от три фактора, гломерулна филтрация, разреждащата способност на бъбречната тубула и правилното потискане на антидиуретичния хормон (ADH). В ситуации, при които тези фактори се променят, способността за елиминиране на свободната вода ще намалее и следователно може да се развие задържане на вода и следователно хипонатриемия.
Причините, които намаляват гломерулната филтрация, са:
Причините, които променят способността за разреждане на тръбите, са:
- Синдром на пиещите бира (пациентите с нисък прием на разтворено вещество могат да имат ограничен капацитет за разреждане на урината и следователно ограничена диуреза. Ако приемат течности над тази максимална диуреза, ще настъпи задържане на обема и хипонатриемия).
По отношение на потискането на ADH, при нормални условия, ако Osmp падне под 285 mOsm/l, настъпва пълно инхибиране на ADH. Съществуват обаче и други стимули, като хиповолемия, дори по-мощна от самата Osmp, увеличаването на секрецията или активността, свързани с определени заболявания (те ще бъдат подробно описани по-късно при обсъждане на синдрома на неподходяща секреция на ADH) и дори лекарства, които обуславят промяна на този механизъм за потискане, така че да може да се получи задържане на вода.
От друга страна, има ситуации, при които може да възникне задържане на вода, дори и с премахването на запазената свободна вода, като случая на първична полидипсия или регулиране на осмостата, които са обяснени по-късно.
Фокусирайки се върху класификацията на хипоосмоларната хипонатриемия според VEC, ще разделим тяхната патофизиология, диагностика и общо лечение едно по едно, тъй като в друг раздел на тази работа ще бъдат обяснени подробно пространствените съображения за лечение на хипонатриемия.