Хипертонична криза (AMF 2014) От симптом
Ключови точки
- Хипертоничната криза е остро повишаване на кръвното налягане (АН), което може да причини увреждане на прицелните органи. Според наличието или не на това засягане, той се класифицира съответно като хипертонична спешна помощ (HE) или хипертонична спешна помощ (HU).
- Пациентът трябва да бъде разпитан за предишното съществуване на артериална хипертония (АХ) и придържането към лечението, тъй като една от честите причини е терапевтичното изоставяне.
- UH може да започне със или без симптоми. Най-честите са: главоболие, световъртеж, сърцебиене, епистаксис.
- При ХЕ има възприятие за жизнена ангажираност на пациента и се налага спешно прехвърляне в болницата.
- Въпреки че е от съществено значение да се потвърдят повишените стойности на АН, тежестта на ситуацията трябва да се оценява чрез участието на целевите органи, а не само от цифрите за кръвното налягане.
- UH може да се лекува първоначално в първичната помощ (PC), като се има предвид пероралният каптоприл като лекарство от първи избор. Агресивните нагласи трябва да се избягват при понижаване на АН.
Определение
Хипертонията (HT) представлява един от най-важните сърдечно-съдови рискови фактори в западното общество. Това е заболяване с хроничен ход и като цяло асимптоматично, но може да доведе до различни остри усложнения, които изискват незабавна медицинска помощ.
Хипертоничната криза (HC) се дефинира като острата повишаване на кръвното налягане (BP), която може да причини увреждане на прицелните органи. Систоличният АН ≥ 180-210 mmHg и диастоличният АН ≥ 110-120 mmHg са установени произволно (които варират в зависимост от консенсусния документ, в който е направена справка, Таблица 1).
Хипертонията по време на бременност заслужава специално внимание, тъй като за разлика от други хипертонични кризи, стойностите на АН> 170/110 mmHg са достатъчни, за да предизвикат прееклампсия и еклампсия.
В рамките на концепцията за СН е възможно да се разграничат четири ситуации, които изискват различен подход:
• Хипертонична спешна помощ (HE): остро повишаване на АН, придружено от сериозни органични промени (главно на сърдечно, мозъчно или бъбречно ниво). Те представляват риск от необратимо нараняване, застрашават живота на пациента и изискват ранно намаляване на нивата на АН в рамките на няколко часа с прилагането на интравенозно лечение на болнично ниво. ТО включва еклампсия.
• Хипертонична спешност (HU): остро повишаване на АН при асимптоматичен пациент или с неспецифични симптоми, което не означава сериозно засягане на целевите органи и което, следователно, не представлява непосредствен риск за живота. Позволява по-малко незабавно лечение (часове-дни) с перорални лекарства и първоначален извънболничен подход.
• Ускорена или злокачествена HTN: СН, която е придружена от ексудати на ретината или папилема и може да бъде свързана с нефропатия или енцефалопатия. Обикновено се проявява със зрителни нарушения или уринарни утайки. Въпреки че обикновено не е животозастрашаващо и се счита за форма на HU, първоначалното управление ще бъде базирано в болница.
• Хипертонична псевдокриза или фалшива HU: асимптоматично остро повишаване на кръвното налягане без органични последици, реагиращо на остри стимули като интензивна болка или симптоми на тревожност. Обикновено не изисква специфично лечение, тъй като стойностите на АН се нормализират, когато задействащият фактор изчезне.
епидемиология
HT е силно разпространено заболяване. Той засяга 25% от възрастното население, с по-висок процент при възрастните хора 1. Ако се вземат предвид HU, разпространението им е между 1 и 7% от всички спешни случаи, посещавани в амбулаторни или болнични условия. Проучване, проведено от групата AHT на Андалузското общество по фамилна и общностна медицина (SAMFyC), установи, че разпространението на HC представлява 2% от общия брой асистенции, посещавани за период от 6 месеца при извънболнична спешна помощ точка на център за здраве на селските райони 2 .
Етиопатогенеза
HC може да се появи при пациенти с предишна хипертония или да се появи без анамнеза за повишен АН. Всяка промяна в множеството системи за контрол на АН (вегетативна нервна система, ос ренин-ангиотензин-алдостерон, баланс на ендотел-азотен оксид, съдоразширяващо-вазоконстрикторни вещества, периферно съдово съпротивление и др.) Може да ги предизвика.
Причини
Таблица 2 описва клиничните ситуации, които най-често могат да бъдат свързани с HC.
Ориентативна анамнеза
Лична и семейна история. Попитайте за съществуването на история и време на еволюция на НТ, предишна СН, антихипертензивно лечение и придържане, обичайни стойности на АН, наличие на други сърдечно-съдови рискови фактори или известни сърдечно-съдови заболявания, психосоциални обстоятелства, съпътстващи заболявания и история на патологии, свързани с НТН (феохромоцитом, хипералдостеронизъм, хипертиреоидизъм, аортна недостатъчност и др.), употреба на лекарства, които могат да повишат АН (нестероидни противовъзпалителни средства [НСПВС], кортикостероиди, венлафаксин и др.), употреба на наркотици (алкохол, кокаин, амфетамини).
Придружаващи симптоми. Попитайте за симптоми, които могат да предполагат засягане на целеви органи: главоболие, замаяност, повръщане, болка в гърдите, диспнея, зрителни или неврологични симптоми. Трябва да обърнем специално внимание на откриването на: намалено съзнание, остър синдром на объркване, неврологична фокалност, остра гръдна болка, симптоми на сърдечна недостатъчност, шок и бременност. При HU пациентът може да бъде асимптоматичен-
таванско помещение.
Физическо изследване
Първо, важно е да потвърдите стойностите на BP, за да определите дали това е истинска СН (вземете множество показания при базови условия, правилна стойка, правилен маншет).
Систематичният физически преглед ще бъде насочен към идентифициране на съществуването на признаци, предполагащи HD, в съответствие с описаното по-долу и допълнено в Таблица 3:
• Пулс, дихателна честота, насищане с кислород.
• Сърдечно-белодробен преглед: идентифициране на признаци на застойна сърдечна недостатъчност.
• Основен коремен преглед, изключване на коремни шумове, изследване на бедрените импулси.
• Основен неврологичен преглед: изключете промени, които предполагат хипертонична енцефалопатия или остро мозъчно-съдово заболяване.
• Фундус: изключете диагнозата ускорено-злокачествена хипертония.
Допълнителни проучвания
В по-голямата част от HUs няма да е от съществено значение да се извършват допълнителни изследвания. Във всеки случай, в зависимост от етиологичното подозрение за повишаване на кръвното налягане, определянето на капилярна кръвна глюкоза, електрокардиограмата (за да се изключат исхемични промени, признаци на хипертрофия на левия вентрикул или аритмии) и обикновената уринна лента (за оценка на хематурия и протеинурия ). Някои автори смятат, че в центрове, оборудвани с радиологично оборудване, би било препоръчително да се направи рентгенография на гръдния кош (рентгенова снимка) в задната и страничната проекция, стига състоянието на пациента да позволява. Най-пълните допълнителни тестове (хемограма и биохимия с маркери на миокардно увреждане, артериални кръвни газове, черепна или торакоабдоминална компютърна томография [CT]) ще бъдат насочени към изключване на вторична етиология на НТ и най-вече към дискриминиране на клинична ситуация, предполагаща на ВО, което би означавало грижи на ниво болница 3 .