Хемодиафилтрация онлайн Нефрология актуална
Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.
Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.
Редактори
Болнична клиника. Барселона
Конвективният транспорт при диализа позволява по-голямо отстраняване на разтворените вещества със средно и високо молекулно тегло, загубата на които чрез дифузия е толкова по-трудна, колкото по-голям е размерът на молекулата. Елиминирането на разтворените вещества чрез конвекция е най-близкото до физиологичното функциониране на бъбречния гломерул, където тяхното елиминиране се извършва главно чрез ултрафилтрация.
Хемофилтрацията е процедура, при която големи количества вода и разтворени вещества се отстраняват единствено чрез конвективен транспорт, което води до високо отстраняване на средни и големи молекули. Липсата на дифузен транспорт обаче води до относително нисък клирънс на токсини с ниско молекулно тегло. Това ограничение, заедно с високата цена на заместващите течности, доведоха до тяхното използване при лечението на пациенти с хронично бъбречно заболяване почти изчезна. От друга страна, хемодиафилтрацията (HDF), като комбинация от хемодиализа с голям поток и хемофилтрация, е способна да комбинира предимствата на двете процедури, осигурявайки висока ефективност на пречистване на малки, средни и големи молекули [1] [2].
Първите резултати с HDF са описани през 1978 г. [3]. Най-голямото ограничение на тази техника беше високата цена на заместващите течности. Този недостатък е решен с вграден HDF, при който заместващата течност се получава от ултрафилтрационен процес на самата диализна течност чрез мембрана с висока пропускливост и висока адсорбционна способност на ендотоксини. По този начин се получава течност за реинфузия с ниски производствени разходи и адекватно качество за директно вливане в кръвообращението. Първите резултати с онлайн HDF бяха предварително публикувани от Canaud през 1987 г. [4] и оттогава настъпиха важни технически постижения, които направиха възможно увеличаването на конвективния транспорт [5].
Технически характеристики на HDF онлайн Описание на техниката
Вътрешният HDF е техника, която осигурява голямо количество конвективен транспорт и при която заместващата течност се произвежда едновременно от самата диализна течност. За това са необходими ултрачиста вода, подходящ монитор, който позволява генерирането на течност за реинфузия с гаранция за стерилност и диализатор с голям поток. (Фигура 1) схематично представя различните компоненти на лечението.
Течността за диализа се прави за сметка на запас от свръхчиста вода, с която се разреждат киселинният концентрат и прахообразният бикарбонат. Характеристиките на системите за пречистване на водата в хемодиализните отделения са подробно описани в друга тема на тази работа (връзка). В обобщение, диализната течност трябва да бъде стерилна и броят на ендотоксините трябва да бъде 200 µm, за да се намали вътрешното съпротивление и следователно да се увеличи конвективният обем. За извършване на силно конвективни обработки трябва да се избягват диализатори с висока адсорбционна способност, като полиметилметакрилат.
След всяка лечебна сесия мониторът трябва да се измие и дезинфекцира, като се използва разтвор за отстраняване на котлен камък с висока бактерицидна способност. За това се използва смес от водороден прекис и оцетна и пероцетна киселини. Когато мониторът не се използва за определен период от време, препоръчително е да се прави периодична дезинфекция, за да се избегне образуването на бактериален биофилм. Случайните находки на култури с повече от 1000 CFU/ml често се свързват с образуването на бактериален биофилм [18].
Бактериологичните характеристики и броят на ендотоксините на доставената вода и диализната течност трябва да се проверяват периодично, поне веднъж месечно, като се гарантира, че те отговарят на минимума, установен в стандартите [19]. Освен това се препоръчва стерилизация на рециркулационния пръстен на пречистената вода поне веднъж на семестър.
След като дезинфекцията е извършена, е необходимо да се гарантира липсата на остатъци от дезинфектантната течност, за която трябва да се използва ръчно колориметрично изпитване, което обикновено се доставя от производителя. Тази проверка трябва да се извършва преди всяка сесия.
От друга страна, преди началото на всяко лечение, мониторът автоматично извършва тест за целостта на мембраните на ултрафилтъра, подлагайки ги на високо налягане. Без това потвърждение онлайн HDF сесията не може да започне.
Онлайн HDF се счита за ефективен при някои специфични показания като хиперфосфатемия, недохранване, възпаление, безсъние, синдром на неспокойните крака, полиневропатия, анемия, сърбеж и болки в ставите; може също така да предотврати свързаната с диализа амилоидоза и инфекциозни усложнения, както и да подобри хемодинамичната толерантност.
Хиперфосфатемия: Онлайн HDF подобрява елиминирането на фосфора, така че може да се разглежда като вариант за подобряване на лечението на хиперфосфатемия. В този смисъл, въпреки че някои автори показват, че лечението с онлайн HDF постига по-добър фосфорен клирънс от конвенционалния HD [20] [21] [22], други не са показали разлики в серумните нива между HD и HDF с голям поток онлайн [23].
Недохранване. Анорексията при уремични пациенти е свързана с натрупването на уремични вещества. При уремични плъхове Anderstam et al. [24] изолира и идентифицира токсини в диапазона от 1000–5000 Da в уремичната плазма, които потискат апетита по зависим от нивото начин. Лептинът (PM 16000 Da), обикновено повишен при пациенти на диализа, има аноректичен ефект [25], така че по-голямото му елиминиране с HDF може да допринесе за повишаване на апетита.
Анемия. Онлайн HDF може да подобри отговора на еритропоетин в резултат на клирънс на средни и големи молекули, които могат да инхибират еритропоезата. Кратки серии пациенти показват, че онлайн HDF може да подобри анемията или да намали дозата на еритропоетин [9] [26] [27] [28], въпреки че други автори не са успели да потвърдят тези наблюдения [11] [23] [29] [ 30]. Проспективно кръстосано проучване за онлайн HDF и конвенционален HD показва подобрение на анемията, когато пациентите са на HDF [31].