Хематурия Как да го изучавам Статии - IntraMed
Грубата хематурия е сравнително честа причина за консултация и съответства на приблизително 4 до 20% от урологичната консултация, от които 35% могат да имат сериозни патологии като рак на пикочния мехур, бъбреците или простатата. 1 Високото присъствие на хематурия принуждава общопрактикуващия лекар и уролога да изчерпят ресурсите, за да уточнят етиологичната диагноза. Макроскопската хематурия, казахме, е наличието на кръв по време на уриниране. Микроскопската хематурия се определя, когато при най-малко две изследвания на уринарната утайка се открият две или повече червени клетки на поле.
Това е предупредителен знак както за пациента, така и за лекаря, тъй като е индикация за заболяване, което може да варира от обикновена инфекция до злокачествено новообразувание. Разграничението между хематурия на пикочните пътища и хематурия поради дифузно бъбречно заболяване е много важно и необходимо за определяне на терапевтичния подход. Някои клинични и микробиологични характеристики им позволяват да бъдат диференцирани: например, хематурията на отделителната система трябва да бъде достатъчно обилна, за да предизвика промяна в цвета на урината, докато микроскопското изследване разкрива наличието на еритроцити с минимални морфологични промени. За разлика от това, хематурия, включваща гломерула, почти винаги се свързва с хематозни отливи, а червените кръвни клетки проявяват значително изкривяване на формата, както се наблюдава при креноцитите. Протеинурията може да придружава хематурия от местен произход, ако е тежка, но винаги се открива при хематурия, вторична вследствие на дифузно бъбречно заболяване.
Клинична, диагностична, етиологична и клинична оценка
Наследствено-семейна история. Фамилна анамнеза за бъбречни заболявания и глухота, понякога с очни аномалии (катаракта, кератоконус) води до синдром на Алпорт (гломерулопатия). Роднини на пациент от първа или втора степен, които са склонни към кръвоизлив, се ориентират към коагулопатия с бъбречно засягане.
Семейното поликистозно заболяване не е необичайно при родители, братя и сестри или баби и дядовци, същото при болестта на Фон Реклингхаузен, което може да бъде придружено от рак на бъбреците. Поглъщането на някои лекарства може да причини хематурия и трябва да се изследва, особено аналгетици и антикоагуланти. Азо багрилата придават на урината оранжев цвят с различна интензивност, в зависимост от дозата, предписана на пациента, и не трябва да се бъркат с кървене. Манипулаторите на пушене и анилин (кожари) са обекти с висок риск от рак на уротелия (папиларни тумори на бъбреците или пикочния мехур).
В детска възраст гломерулопатиите, нефритът, пиелонефритът и вродените аномалии са по-чести. В зряла възраст литиазата, пиелонефритът, травмите и туберкулозата не трябва да се забравят като вероятна причина и този симптом не е необичаен при жени с възпалителен синдром на долните пикочни пътища. След 50 години преобладават ракът на бъбреците и пикочния мехур и заболяванията на простатата (аденом и карцином). По същия начин литиазата и пикочните инфекции са често срещани. две
Придружаващи симптоми
Брутната хематурия, тотална, асимптоматична, със или без съсиреци, периодична или продължителна при възрастни, винаги налага да се изключи всяко новообразувание на пикочните пътища. Някои симптоми са показателни: например, бъбречна колика, последвана от хематурия, води до литиаза, но ако в този контекст удължените съсиреци се елиминират, трябва да се помисли за бъбречна неоплазма (рак). Ако в допълнение към хематурия има треска и болки в кръста без болка от тип бъбречна колика, това може да е остър пиелонефрит и ако към този симптом при диабетик се добавят анурия и елиминиране на тъкани, трябва да помислим за некротизиращ бъбречен папилит. Хипогастралната болка, която се излъчва към пениса, с обструкция на пикочния канал с тенезми, придружаващи хематурия, води до литиаза на пикочния мехур.
Ако първоначално е асимптоматична, безболезнена хематурия или постепенно се придружава от ниски пикочни симптоми като спешност, никтурия, честота и дизурия, това предполага патология на простатата. Намаляването на уринарния калибър със загуба на сила може да предполага уретрална стриктура. Анамнеза за сърдечна аритмия (предсърдно мъждене) с хематурия, със или без болки в кръста, води до съмнение за бъбречна емболия. Следоперативната хематурия при проблеми с простатата не е необичайна, обикновено в непосредствения следоперативен период и рядко в късния период.
Физически преглед
Бъбреците обикновено не се опипват, освен при новородено или кърмачета и в крайна сметка, когато бъбрекът е птозичен. В случай на безболезнена нефромегалия, с повишена консистенция, едностранна, това може да доведе до рак на бъбреците; ако е двустранно и задържащо, предполага хидронефроза или поликистозна бъбречна болест. Ако е болезнено, едностранно и предшествано от нефритна колика, може да съответства на литиазикова хидронефроза. Положителната ударна перкусия може да доведе до инфекция, литиаза, туберкулоза или бъбречен инфаркт. Палпацията и перкусията на хипогастриума ще ни предоставят данни за патология на пикочния мехур и/или остро задържане на урина. Не трябва да се забравя, че ректалният преглед ще ни насочи за състоянието на простатата и не трябва да се отлага.
Когато хематурията е свързана с болки в кръста, дизурия, спешност на урината, честота, никтурия и надпубисен дискомфорт, вероятният произход на кървенето трябва да бъде изследван в долните пикочни пътища. Ако се открие хематурия в началото или в края на уринирането, уретрата и пикочния мехур могат да бъдат нарушени. Хематурия, свързана с бъбречна болка от колики, най-вероятно се дължи на нефролитиаза или уретерална литиаза.
Ако е безсимптомна, периодична, обща хематурия, със съсиреци, при възрастен над 40-годишна възраст, със или без наличие на лумбална маса, това може да е злокачествен бъбречен тумор. Трябва да се помни, че упражненията могат да причинят преходна микроскопична хематурия. Трябва да се вземе пълна медицинска история и изследването да не забравя да се измери кръвното налягане, изследване на корема, изследващо тумори, или наличие на балон на пикочния мехур. В лумбалните области ще бъдат изследвани костолумбални болки, болки при перкусия или наличие на тумори. При мъжете трябва да се направи ректален преглед, за да се узнаят характеристиките на простатата и гениталиите. При жените вагиналният преглед не трябва да се отказва. Бъбречните заболявания могат да бъдат на бъбречния паренхим, интерстициума и кръвоносните съдове или на отделителните канали на бъбреците (чашки и бъбречно легенче) или на периреналното пространство.
Сред болестите на бъбречния паренхим са гломерулопатиите, в техните първични и вторични разновидности до системни заболявания (колагеноза, васкулит) и бъбречен карцином. Като заболявания на интерстициума и тубулите: пиелонефрит, интерстициален нефрит, дължащ се на аналгетици. Съдови причини: бъбречен инфаркт поради тромбоза на бъбречна вена или артерия. Патология на чашките и бъбречното легенче: литиаза, карцином. Бъбречната туберкулоза засяга интерстициума и бъбречните тубули, от една страна, и чашките и таза или уретера и пикочния мехур при неговото развитие.
Лабораторни изпити
Тестът с тест лента, който променя цвета си в резултат на индуцирано от пероксид окисление на ортотолуидин, е водещ и лесен за извършване в офиса, но не е специфичен за откриване на хематурия, тъй като може да бъде положителен при пациенти с хемоглобинурия или миоглобинурия, така че положителните резултати трябва да бъдат потвърдени чрез микроскопско изследване на уринарната утайка. Някои храни и лекарства (като феназопиридин) могат да променят цвета на урината, но в този случай тестът с лента и микроскопското изследване са отрицателни. 3