Фулминантна чернодробна недостатъчност вследствие на злокачествена чернодробна инфилтрация
ПИСМА ДО РЕДАКТОРА
Фулминантна чернодробна недостатъчност вследствие на злокачествена чернодробна инфилтрация
Фулминантна чернодробна недостатъчност, причинена от метастатично чернодробно заболяване
Ключови думи: фулминантна чернодробна недостатъчност. Чернодробна енцефалопатия. Метастази. Колоректален рак.
Ключови думи: Остра чернодробна недостатъчност. Чернодробна енцефалопатия. Метастази. Колоректални новообразувания.
Фулминантната чернодробна недостатъчност (FHF) е мултисистемно заболяване, причинено от чернодробно увреждане, което еволюира бързо и се проявява с развитието на енцефалопатия и промяна в коагулацията, при липса на предишно чернодробно заболяване (1,2).
В повечето случаи се появява като последица от вирусен хепатит или лекарствена токсичност. Неопластичната инфилтрация е известна, но рядка причина за този синдром. Развитието му е описано при различни видове тумори, включително новообразувания на стомашно-чревния тракт (3).
Колоректалният рак (CRC) се нарежда на второ място по заболеваемост и смъртност от рак в развитите страни. Развитието на метастази (MTS) е основната причина за смъртта, като най-често засяга черния дроб (4,5). Ние описваме случая на пациент, който е развил FHF, вторичен по отношение на чернодробните полово предавани болести, поради недиагностициран по-рано церковен CRC.
Клиничен случай
Препращаме случая на 73-годишен пациент, който се е консултирал за жълтеница и конституционален синдром с по-малко от 2 месеца еволюция. В спешното отделение е доказана голяма болезнена хепатомегалия и лабораторните тестове показват левкоцитоза с неутрофилия и смесена промяна на чернодробния профил, предимно холестатична (алкална фосфатаза и GGT над 10 пъти над нормалната стойност и ALT и AST по-малко от 3 пъти от нормална стойност), без чернодробна недостатъчност (Таблица I).
На 24 часа след приема той започва с объркана картина, която бързо еволюира до кома и треска, по-висока от 39ºC. Проведени са ултразвук на коремната кухина и КТ, като се наблюдават множество заемащи пространство, хиподензни, солидни чернодробни лезии, които са разпределени в двата лоба, заемащи практически целия орган, предполагащ STM (фиг. 1). Не е открит инфекциозен фокус, няколко кръвни култури са стерилни и чрез КТ е изключено наличието на мозъчни лезии.
Аналитично, чернодробният профил се влошава, представяйки значително повишаване на трансаминазите в диапазона на остър хепатит (ALT и AST, надвишаващо 20 пъти нормалната стойност със значително увеличение на LDH) и данни за чернодробна недостатъчност с прогресивно влошаване на бъбречната функция (Таблица I).
Въпреки интензивното лечение с мерки за борба с енцефалопатията, вазоактивни лекарства, широкоспектърни антибиотици във високи дози (за покриване на ЦНС като възможен фокус) и трансфузия на прясно замразена плазма, пациентът почина 5 дни след приемането в резултат на множество органи неуспех., без да се установи естеството на чернодробните лезии или техния произход поради бързото развитие. По тази причина е извършена клинична аутопсия.
При аутопсия беше потвърдено съществуването на обширен чернодробен MTS. Първичният тумор е цекален аденокарцином с диаметър 3 x 2 cm, Dukes D и Astler-Coller IV етап. Той представи инфилтрация на серозна и периваскуларна мастна тъкан и лимфна и венуларна инфилтрация. MTS в инфрадиафрагмални локорегионални лимфни възли и белодробен паренхим. Освен това се наблюдават лезии на асоцииран исхемичен хепатит и холангиолит и обширна автолиза на панкреаса и перипанкреаса.
Злокачествената инфилтрация в черния дроб е рядка причина за FHF, така че опитът е ограничен. Това обаче е третата причина за смърт при пациенти с рак (10%), след инфекции (36%) и кръвоизлив/тромбоемболия (18%) (6).