Фармакологично лечение на следоперативен илеус - Статии - IntraMed
Въведение
В системи, които се стремят да сведат до минимум престоя в болница след коремна операция, един от основните ограничаващи фактори е възстановяването на адекватна функция на червата, което може да забави освобождаването от отговорност или да доведе до реадмисия на пациента. Следоперативен илеус (IPO) е терминът, даден за спиране на функцията на червата след операция. Въпреки че всички хирургични процедури излагат пациента на риск от IPO, по-специално операциите на стомашно-чревния тракт са свързани с временно спиране на функцията на червата.
Продължителността на IPO варира, варира от няколко часа до няколко седмици. Продължителното IPO, известно също като патологично IPO, може да бъде причинено от безброй болестни процеси, които се лекуват с ограничен успех от клинично и фармакологично управление. Изследвания от големи административни бази данни показват, че средно пациентите с диагноза POI прекарват 5 дни по-дълго в болница след коремна операция, отколкото пациенти без POI [1]. През последното десетилетие бяха положени значителни усилия за минимизиране на продължителността на IPO, което изглежда не е свързано с физиологични ползи и в момента е основният фактор, забавящ възстановяването при повечето пациенти. В този преглед авторите определят IPO, описват патогенезата и накратко обсъждат клиничното управление, преди да детайлизират текущите възможности за управление на лекарства.
Дефиниции
IPO е дефиниран по различни начини, но включва временно спиране на чревната функция с променливо намаляване на активността, достатъчно, за да се предотврати ефективен транзит на чревно съдържание. Нейната патогенеза е свързана със сложна поредица от взаимовръзки между инхибиторни нервни рефлекси, освобождаване на невротрансмитери и ендогенни и екзогенни опиоидни и възпалителни медиатори [2]. Доскоро нямаше стандартни описания на подходящата продължителност на IPO и проучванията противоречаха на избора на променливи, които да определят спирането на илеуса. Една разумна работна дефиниция на IPO е „време от операция до преминаване на газове или изпражнения с толерантност към орална диета, ако е подходящо“. Класификаторът „ако е подходящо“ е необходим, тъй като на някои пациенти може да не се предлага орална диета, поради вида операция, на която са били подложени (например дуоденална хирургия, горна йеюностомия) или поради усложнения като ентерокутанна фистула. Авторите описват толерантността към диета другаде [3], като „толерантност към част или всичките 3 последователни хранения без гадене или повръщане, предполагащи IPO“.
Наскоро на консенсусно заседание беше предложено стандартизирано определение на IPO; състоянието беше определено като „преходно прекратяване на координирана чревна подвижност след хирургическа интервенция, което предотвратява ефективното преминаване на чревното съдържимо и/или толерантност към прием през устата“ [1].
Уникална и важна форма на IPO, която се е превърнала в клинично значим проблем, възниква, когато симптомите отсъстват или изглежда се разрешават, но стават очевидни 1 или повече дни по-късно. Когато тази поредица от събития се случи след изписването на пациента от болницата, това често се представя като спиране на газове или изпражнения, с оригване и/или гадене и повръщане, изискващи реадмисия, за да се изключи механична обструкция на тънките черва и да се съдействат за рехабилитация на функцията на червата и облекчаване на симптомите.
Важно е да можете да идентифицирате пациенти, които имат IPO, което продължава достатъчно дълго, за да се счита за клинично неприемливо или проблематично. Въпреки че няма стандартна дефиниция, пример може да бъде IPO с продължителност повече от 5 дни след лапаротомия - въпреки че това може да се случи при около 40% от пациентите с лапаротомия в САЩ - или 3 дни след лапаротомия. Лапароскопска хирургия [1]. Много хирурзи смятат, че пациентите, които не са имали функция на червата след тези периоди от време, навлизат в клинично значимата продължителна IPO фаза. Три литературни форми на IPO са описани в литературата: пантестинална, където има промяна в подвижността в тънките и дебелите черва; горната част на стомашно-чревния тракт, където дисмотилитетът засяга само тънките черва и долната част на стомашно-чревния тракт, с дисмотилитет само в дебелото черво.
Патогенеза
Нормалната чревна функция изисква координация на стомашно-чревната подвижност, лигавичния транспорт и дефекационните рефлекси и тези действия се влияят от неврогенни, възпалителни и фармакологични механизми [1]. Както анестезията, така и операцията променят активността на тези модификатори и следователно могат да имат дълбоки ефекти върху чревната подвижност. Ограничаването на ефектите от тези променени пътища формира основата на много терапевтични възможности за намаляване на тежестта и продължителността на IPO и поради това е необходимо да се разбере патогенезата, преди да се разберат възможностите за лечение [1].
Неврогенни механизми
Изглежда, че неврогенните механизми играят най-важната роля в началото на IPO. Симпатиковата стимулация инхибира стомашно-чревната подвижност, докато парасимпатиковата активност я стимулира предимно. След операцията симпатиковата система има тенденция да бъде значително по-активна от парасимпатиковата система, което води до намалена подвижност и илеус [4]. Ясно е обаче, че други механизми допринасят за продължителното IPO.
Възпалителни механизми
Възпалителните механизми вероятно играят важна роля, но точният характер и степента на тяхното участие са слабо разбрани [4]. Изследователите, работещи с животински модели, са предложили причинно-следствена връзка между миграцията на левкоцитите в чревната лигавица и парализата на червата. Това може да се утаи чрез директна манипулация на червата, особено по време на отворена операция. Съществуват също проучвания, които предполагат, че травмата на тъканите, водеща до освобождаването на простагландини, азотен оксид и различни цитокини, включително тумор некротизиращ фактор алфа, интерлевкин-1b и интерлевкин-6, действа директно върху ентералната нервна система (ENS) и променя нормалната стомашно-чревна подвижност [1].
Фармакологични механизми
Доказано е също, че фармакологичните механизми играят важна роля при продължително IPO чрез ендогенни и екзогенни опиоиди, за да намалят двигателната активност на стомашно-чревния тракт [1,5]. Има 3 различни типа опиоидни рецептори, открити в цялото тяло и стомашно-чревната система, наречени д, µ и κ, а ефектът на опиоид върху стомашно-чревния тракт е специфичен за рецептора. Смята се, че Μ-опиоидните рецептори играят централна роля в регулирането на чревната подвижност и следователно са станали обект на нови терапевтични лечения [5].