FAPap - Активно обучение в педиатрията на първичната медицинска помощ - Изолирано увеличение на трансаминазите

1 Педиатрична служба. Болница Фуенлабрада. Фуенлабрада. Мадрид Испания).
2 Педиатър за първична помощ. CS Куско. Фуенлабрада. Мадрид Испания).

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ

Изолираната хипертрансаминаземия като случайна находка при асимптоматичен пациент е сравнително често срещана.
Може да е първата проява на потенциално тежко чернодробно заболяване или проява на екстрахепатална болест.
Липсата на симптоми не гарантира доброкачествеността на процеса.
Необходимо е да се извърши преоценка на историята и изследване на пациента, търсейки данни, които са останали незабелязани.
Хипертрансаминаземията трябва да бъде потвърдена и проследена до нормализиране.
При определени патологии етиологичната диагноза на същата може да предотврати развитието на симптоми и необратими последици и, където е уместно, да позволи генетично консултиране.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хипертрансаминамията или повишените аминотрансферази като изолирана лабораторна аномалия, открита случайно, е сравнително честа находка при педиатрични пациенти. Това е неспецифично откритие, което може да е първата проява на потенциално сериозно чернодробно заболяване при асимптоматичен пациент, или може да се дължи на екстрахепатални процеси.

Черният дроб се намесва в множество метаболитни, производствени, складиращи и елиминиращи процеси, които засягат въглехидратите, липидите, протеините, витамините, хормоните и ендогенните вещества като билирубин или екзогенни вещества като лекарства и синтеза на основни фактори като фактори на съсирването.

В клиничната практика ние използваме множество аналитични определяния, които оценяват различни аспекти на чернодробната функция и които докладват за:

Цитолиза или хепатоцелуларно увреждане: трансаминази, аспартат аминотрансфераза или глутаминова оксалооцетна трансаминаза (AST или GOT) и аланин аминотрансфераза или глутаминова пирувична трансаминаза (ALT или GPT).
Холестаза или билиарна стаза и метаболизъм на билирубина: Алкална фосфатаза, гама глутамил транспептидаза (GGT), общ и фракциониран билирубин.
Синтетичен капацитет: албумин и коагулация 1 .

В тази статия ще се позоваваме главно на повишаване на серумните трансаминази, AST и ALT. Те са ензими, които катализират обратимия трансфер на α-амино групата на аминокиселините аланин и аспарагинова киселина към α-кето групата на кетоглутаровата киселина. Те са вътреклетъчни, ALT се намира в цитозола, а AST в цитозола (20%) и в митохондриите (80%); се освобождават в кръвта в големи количества, когато има увреждане на мембраната на клетките, които я съдържат.

AST, освен в хепатоцитите, се намира и в други тъкани, сърцето, скелетните мускули, бъбреците, мозъка, панкреаса, белите дробове, еритроцитите и левкоцитите, докато ALT се намира главно в хепатоцитите и в много по-малко количество, отколкото в други тъкани, като следователно по-специфични за увреждане на черния дроб.

Концепция за хипертрансаминамия

Според референтната лаборатория хипертрансаминаземията се счита за повишаване на серумната стойност на трансаминазите над нормалните нива. Горната граница обикновено е около 40-45, въпреки че е по-висока през първата година от живота 2 .

Стойностите на серумните трансаминази могат да варират при нормални условия в зависимост от лабораторията, условията за извличане на пробата, възрастта, пола и расата на пациента, предишно упражнение, хемолиза, мускулно увреждане или от предишна травма 1; следователно, в случай на промяна на същото, определянето винаги трябва да се повтори и данните да се потвърдят.

Най-важната причина за повишен серумен ALT е чернодробно заболяване, дължащо се или на лизис на хепатоцитите, или на преходна промяна в мембранната пропускливост. Чернодробните заболявания също са честа причина за повишен серумен AST.

Връзката между нивата на промяната и тежестта и прогнозата на причината, която я мотивира, трябва да бъде внимателно анализирана, тъй като може да има нормални или много леко повишени нива при хроничен хепатит и цироза. По същия начин, намаляването на по-рано високи стойности не винаги означава подобрение, тъй като понякога бързо и рязко намаляване, придружено от повишаване на билирубина и удължаване на протромбиновото време, може да се наблюдава в контекста на тежка субмасивна чернодробна некроза. Различни автори обаче установяват диагностичен подход според това дали степента на кота е по-голяма или по-малка от десет пъти над нормалните стойности 1,3 .

Честота

При американските юноши на възраст между 12 и 19 години се наблюдава изолирано увеличение на трансаминазите при 7,4% от населението, като 4 са по-чести при момчетата, отколкото при момичетата.

ЕТИОЛОГИЯ. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Следователно, дори при асимптоматичния пациент трябва да се има предвид, че това може да е първото откритие на сериозно заболяване, което трябва да бъде идентифицирано, за да се установи подходящото лечение, за да се избегне развитието на усложнения и последствия или, когато е уместно, да се извърши консултиране на съответните генетични.

По този начин, в случай на изолирано повишаване на нивата на трансаминазите, трябва да се направи широка диференциална диагноза, която включва:

Чернодробни причини.
Екстрахепатални причини.
Нормално.

Сред субектите, най-често отговорни за повишаването на трансаминазите, трябва да вземем предвид:

Инфекции

Повишаване на трансаминазите може да се наблюдава при преходни инфекциозни процеси, както системни, така и локални, главно при кърмачета и малки деца и с повишения, които не надвишават два пъти горната граница на нормалните стойности. Това може да са респираторни или стомашно-чревни инфекции, които обикновено се дължат на вируси (аденовирус, респираторен синцитиален вирус, парвовирус и херпесвирус). При кърмачета трябва да се има предвид възможността за инфекция на пикочните пътища, причинена от Escherichia coli, така че в първоначалното проучване трябва да се включи посявка на урина. При по-големи деца отговорните агенти могат да бъдат Epstein-Barr вирус, цитомегаловирус, варицела-зостер вирус, бактерии като салмонела или паразити като токсоплазма 7 .

Понастоящем вирусните хепатити (A, B, C, D и E) са рядкост в нашата среда след подобряване на хигиенните условия; универсална имунизация срещу хепатит В и в рискови ситуации срещу хепатит А и контрол на вертикално предаване и парентерални източници на предаване. Те обаче трябва да се вземат предвид при неимунизирани деца, родени от неконтролирана бременност, за които не са известни данни или които идват от ендемични райони поради произход или скорошно пътуване. Всеки от гореспоменатите хепатити може да възникне асимптоматично. В случай на хепатит А, повишаване на трансаминазите над шест месеца никога не може да се отдаде на тази етиология.

Поглъщане на лекарства и хепатотоксични вещества

Трябва да се има предвид приемът на потенциално хепатотоксични лекарства, някои от които често се използват като амоксицилин/клавуланова киселина или макролиди, но също така и други, които могат да останат незабелязани като билкови или хомеопатични продукти, както и използването на вещества за повишаване на спортните постижения 8.9. При по-големи деца и юноши трябва да се има предвид консумацията на токсини като алкохол или наркотици (Таблица 1).